闵应急事故报〔2024〕1191号

2024年6月22日18时许，闵行区北江州路北侧一工地内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下：

经调查认定，上海闵行胜轩建筑有限公司“2024.6.22”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海华蒲房地产开发有限公司，注册地：上海市闵行区江汉路223号1层；法定代表人：赵德明；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。该公司于2024年4月22日成立，经营范围包括房地产开发经营、建设工程施工等。

2.劳务单位

上海胜轩建筑有限公司，注册地：上海市崇明区北沿公路2111号3幢（上海崇明森林旅游园区）；法定代表人：何渲珑；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2019年12月2日成立，经营范围包括建筑劳务分包、建筑工程施工等。

（二）合同签订情况

1.2024年5月9日，上海华蒲房地产开发有限公司与上海市闵行区规划和自然资源局签订《国有建设用地使用权出让合同》。根据合同约定，上海市闵行区规划和自然资源局将闵行区浦锦街道MHPO-1302单元35-5地块出让给上海华蒲房地产开发有限公司用于普通商品房开发建设，出让年限70年。

2.2024年6月16日，上海华蒲房地产开发有限公司与上海胜轩建筑有限公司签订《劳务合同》及《劳务安全协议》。根据合同约定，由上海胜轩建筑有限公司承揽闵行区浦锦街道MHPO-1302单元35-5地块配套用房项目劳务工程（位于闵行区北江州路北侧）；根据协议约定，明确双方的安全生产责任和义务，合同、协议期限自2024年6月19日起至2024年7月8日止。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2024年6月22日下午，上海胜轩建筑有限公司木工班班长徐林根据该公司工作安排带领木工王运国、朱大良和辅工何泽前至闵行区浦锦街道MHPO-1302单元35-5地块配套用房项目工地（位于闵行区北江州路北侧），对该工地西侧尚在搭建的脚手架进行支撑模板的测量作业。18时许，当日测量作业完成后，徐林、王运国、朱大良在该脚手架旁的地面整理工具准备离开时，听到异响查看情况时发现何泽前（当时佩戴安全帽，未佩戴安全带）倒挂在该脚手架第一层横杆上（距地面约2米），其佩戴的安全帽掉落在地面。

（二）应急处置及评估情况

上海胜轩建筑有限公司徐林发现何泽前身体异常倒挂情况后立即组织现场人员进行施救并拨打120。120到达后即进行现场抢救，后何经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

何泽前，男，52岁，公民身份号码略，四川人。根据上海市公安局闵行分局刑事科学技术研究所出具的居民死亡确认书，何死亡原因系高坠造成多发性损伤。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约为人民币180万元。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区北江州路北侧一工地内西侧尚在搭建的脚手架处，该脚手架为二层钢管框架结构，一层横杆距地面约2米，二层横杆距地面约4米，未铺设模板。现场无视频监控。事发地区当日天气情况为小雨。

五、事故原因及存在的问题

（一）事故原因及相关情况分析

经调查认定，事故直接原因为上海胜轩建筑有限公司辅工何泽前未经公司安排自行攀爬脚手架，过程中不慎坠落,导致事故发生。具体分析如下：

1.经调查，何泽前为上海胜轩建筑有限公司辅工，事发当日其工作任务为在事发现场脚手架旁的地面向其他作业人员传递测量模板作业的材料及工具，上海胜轩建筑有限公司未安排其攀爬脚手架进行作业的内容。

2.经调查，何泽前作业当日仅戴安全帽，未佩戴安全带。

3.经调查，何泽前于2024年6月20日在上海胜轩建筑有限公司完成新进从业人员“新工人三级安全教育”。

4.经调查，事发当日木工班班长徐林未对何泽前等作业人员进行安全技术交底。

5.经调查，当日测量作业收尾时，徐林未落实作业现场的安全管理工作，未及时发现和制止何泽前自行攀爬脚手架的违规行为。

（二）暴露出的主要问题

1.上海胜轩建筑有限公司未落实安全生产主体责任。对作业现场安全管理缺失，对作业人员安全教育和技术交底不到位，未及时发现和制止作业人员违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。

2.上海华蒲房地产开发有限公司在未取得工程项目（闵行区北江州路北侧浦锦街道MHPO-1302单元35-5地块配套用房项目）《建筑工程施工许可证》的情况下违规安排劳务单位进场作业。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

何泽前，男，上海胜轩建筑有限公司辅工，未经公司安排自行攀爬脚手架不慎坠落，导致事故发生。对本起事故发生负有责任。

鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对有关单位的处理建议

1.上海胜轩建筑有限公司，未落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理缺失，对作业人员安全教育和技术交底不到位，未及时发现和制止作业人员违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任。

建议区应急局根据有关法律法规对上海胜轩建筑有限公司进行处理。

2.上海华蒲房地产开发有限公司，在未取得工程项目《建筑工程施工许可证》的情况下违规安排劳务单位进场施工作业。

建议区建管委根据有关法律法规对上海华蒲房地产开发有限公司进行处理。

（三）对有关责任人员处理建议

徐林，男，公民身份号码略，上海胜轩建筑有限公司木工班班长，未有效落实作业现场的安全管理工作，未及时发现并制止何泽前违规攀爬脚手架的违规行为。对本起事故发生负有责任。

建议上海胜轩建筑有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

七、事故防范措施和整改措施

（一）上海胜轩建筑有限公司

要认真吸取事故教训，加强作业现场安全管理，加大对作业人员安全教育和技术交底，提高作业人员的安全意识，及时发现作业人员违规作业行为，消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。

（二）上海华蒲房地产开发有限公司

要按照相关法律法规程序申领《建筑工程施工许可证》后，方可组织各项进场活动。

上海闵行胜轩建筑有限公司“2024.6.22”

                 高处坠落死亡事故调查组

                          2024年8月21日