闵应急事故报〔2025〕1011号

2024年11月7日13时39分许,闵行区剑川路1701号四车间（集箱车间）发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下：

经调查认定，上海闵行“江苏鑫圣建设工程有限公司 2024.11.7机械伤害死亡事故”是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海锅炉厂有限公司，注册地： 闵行区华宁路250号；法定代表人：孙宇；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于1989年10月20日成立，经营范围包括锅炉成套设备、太阳能发电技术服务等。闵行区剑川路1701号为上海锅炉厂有限公司四车间（集箱车间）。

2.加工业务承揽单位

江苏鑫圣建设工程有限公司，注册地：扬州市江都区丁沟镇腾飞路1号、扬州市江都区新都路188号6楼；法定代表人：周祥宏；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1990年1月22日成立，经营范围包括建筑工程施工总承包、施工劳务分包等。

（二）合同签订情况

1.2024年1月10日，上海锅炉厂有限公司与江苏鑫圣建设工程有限公司签订《业务（服务）承揽合同》。根据合同约定，由江苏鑫圣建设工程有限公司承揽闵行区剑川路1701号上海锅炉厂有限公司四车间（集箱车间）机加工业务。合同期限自2024年1月1日起至2024年12月31日止；2023年12月31日，双方签订《生产性业务（服务）安保协议》。根据协议约定，明确双方的安全生产责任和义务。协议期限自2024年1月1日起至2025年1月31日止。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2024年11月7日12时许，江苏鑫圣建设工程有限公司钻床工胡新峰根据公司工作安排在闵行区剑川路1701号上海锅炉厂有限公司四车间（集箱车间）2号钻床处进行集箱小管切削作业。13时39分许，胡新峰走入2号钻床作业旋转区域内欲移动钻床钻杆，该旋转的钻杆卷到胡工作服裤腿,将胡甩出摔至地面。

（二）应急处置及评估情况

事故发生后，现场其他作业人员见状即拨打120求救。120急救车到达后即宣布胡已死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

胡新峰，男，49岁，公民身份号码略，四川人。根据上海市公安局闵行分局出具的居民死亡确认书，胡死亡原因系创伤性休克死亡。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约为人民币187万元。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于剑川路1701号上海锅炉厂有限公司四车间（集箱车间），该车间东西长约300米，南北宽约90米。该车间北侧自东向西设有3座钻床，涉事钻床（2号）位于中间，该钻床高约3米,横臂长约3米，臂端接有一钻杆（长约1米，直径约8厘米，钻头垂直向下），该钻杆上缠有一条蓝色工作裤。现场有局部视频监控。

五、事故原因及存在的问题

（一）事故原因及相关情况分析

经调查认定，事故直接原因为江苏鑫圣建设工程有限公司钻床工胡新峰违反金属切削作业相关规定在未关停钻床的情况下进入钻床作业区域，旋转的钻床钻杆卷到胡工作服裤腿后将其甩出，导致事故发生。具体分析如下：

1.经调查，事发当日胡新峰作业内容系在四车间（集箱车间）2号钻床处进行集箱小管切削作业。

2.经调查，事发时胡新峰在作业过程中违反了《金属切削作业规定》“设备启动后，作业人员不准靠近设备行程或旋转区域。不准接触运动的工件、刀具及附件。”的规定。

3.经调查，2023年11月10日江苏鑫圣建设工程有限公司对胡新峰完成新进从业人员“公司级、厂级安全生产教育”。

（二）暴露出的主要问题

江苏鑫圣建设工程有限公司对作业现场安全管理缺失，未督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

胡新峰，男，江苏鑫圣建设工程有限公司钻床工，违反金属切削作业相关规定在未关停钻床的情况下进入钻床作业区域，旋转的钻床钻杆卷到胡工作服裤腿后将其甩出，导致事故发生。对本起事故发生负有责任。

鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对有关责任单位的处理建议

江苏鑫圣建设工程有限公司对作业现场安全管理缺失，未督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程。对本起事故发生负有责任。

建议区应急局依法对江苏鑫圣建设工程有限公司进行处理。

（三）其他处理建议

上海锅炉厂有限公司未督促加工业务承揽单位落实现场作业人员的安全管理。

建议区安委办对上海锅炉厂有限公司进行警示约谈。

七、事故防范措施和整改措施

（一）江苏鑫圣建设工程有限公司

要认真吸取事故教训，加强作业现场安全管理，加大对作业人员安全教育和技术交底，提高作业人员的安全意识，督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程，及时消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。

（二）上海锅炉厂有限公司

要全面落实安全生产主体责任，健全对加工业务承揽单位的安全管理规章制度，督促加工业务承揽单位落实对作业人员的现场安全管理，加强对厂区内作业现场的安全管理，消除生产安全事故隐患，防范再次发生事故。 

           上海闵行“江苏鑫圣建设工程有限公司 2024.11.7

          机械伤害死亡事故”调查组

                      2024年12月17日