2017年9月10日16时50分许，在闵行区园文路58号金源中心3楼鸿府家宴餐厅装修工程项目施工现场上，发生一起触电事故，造成上海振罡建筑装饰工程有限公司用工人员凌德军死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，由闵行区安全监管局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局、区建管委，并邀请区人民检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）工程基本情况

　　上海鸿府餐饮管理有限公司将园文路58号金源中心3楼鸿府家宴餐厅装修工程发包给上海振罡建筑装饰有限公司进行施工，双方于2017年5月28日签订了该装修工程施工合同，工期自2017年6月6日至8月7日。

　　（二）事故单位情况

　　上海振罡建筑装饰有限公司于2010年8月24日成立，住所在上海市奉贤区青村镇人民北路918号A1909室，注册资本为人民币伍拾万元，法定代表人为李正东；公司类型是有限责任公司（国内合资）；主要从事建筑装饰，装修建设工程，钢结构安装工程，园林绿化工程等。

　　（三）事故现场勘查情况

　　事故现场位于闵行区园文路58号金源中心3楼内正在装修的鸿府家宴餐厅一间房内，在该房内吊顶上安装着10只牛眼射灯，其中南侧一只牛眼射灯上的电线下垂，牛眼射灯吊顶洞口内有露裸的铜芯线。

　　（四）事故现场检测情况

　　2017年9月11日，闵行区安全监管局委托上海市安全生产科学研究所对事发现场的电气安全性能进行检测。2017年9月22日，上海市安全生产科学研究所出具了该事故现场检测分析报告，检测结果：施工中的灯具电源导线连接处裸露；在作业区域未切断电源时，施工人员在房间吊顶隔层内排查灯具及线路故障，同时碰触裸露的电源导线和吊顶的金属龙骨，可导致触电事故。

　　（五）特种人员持证情况

　　经查，凌德军未经专门机构培训，无电工特种作业操作证。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2017年9月10日下午，在闵行区园文路58号金源中心3楼鸿府家宴餐厅装修工程项目施工现场上，上海振罡建筑装饰工程有限公司电工班班长刘世华安排电工刘书华，凌德军（无证）安装牛眼射灯和插座。16时40分许，他们3人在一间房内安装牛眼射灯作业中，发现线路有故障，电工班班长刘世华安排凌德军到吊顶夹层内查看线路，凌德军在吊顶夹层内查看线路时，其手触摸到带电（220V）的露裸铜芯线，造成触电昏迷。

　　事故发生后，凌德军被送往闵行区中心医院抢救，经医院抢救无效于当日死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故伤亡情况

　　造成一人死亡。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故造成直接经济损失约为人民币160万元。

　　四、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　上海振罡建筑装饰工程有限公司电工班班长刘世华明知凌德军无持有电工特种作业操作证，但他仍安排凌德军到吊顶夹层内检查电线线路，且安排时又未切断电源，是造成本起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、上海振罡建筑装饰工程有限公司电工班在铺设事发房吊顶内的电线线路时，未对裸露的铜芯线采取绝缘包扎措施，为事故发生埋下隐患。

　　2、上海振罡建筑装饰工程有限公司未建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，未依法取得装修相应等级的资质证书，未配备安全管理人员，在该项目未取得建设工程施工许可情况下组织施工，且对装修现场安全管理缺失。

　　3、上海鸿府餐饮管理有限公司未建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，未办理该项目建设工程施工许可，且对装修现场安全管理缺乏。

　　综上所述，这是一起因未建立健全安全生产责任制和规章制度，未办理该项目建设工程施工许可，装修现场安全管理缺失，且违章指挥而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）事故责任者的处理建议

　　1、刘世华。系上海振罡建筑装饰工程有限公司装修施工现场电工班班长，其在带领班中人员铺设事发处的吊顶内的电线线路时留下事故隐患，且安排无持有电工特种作业操作证的凌德军从事电工作业，对事故发生负有直接责任。建议移交公安机关追究其刑事责任。

　　2、孙鸿瑶。系上海鸿府餐饮管理有限公司总经理，其未建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，对装修现场督促、检查不力，对事故发生负有责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

　　3、李正东。系上海振罡建筑装饰工程有限公司法定代表人（总经理），其在未取得装修资质的情况下承揽装修工程，并且未建立健全本单位的安全生产责任制和规章制度，对施工现场缺乏安全检查，未消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

　　（二）对事故单位的处理建议

　　1、上海振罡建筑装饰工程有限公司未建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，未依法取得装修相应等级的资质证书，在该项目未取得建设工程施工许可情况下组织施工，且对装修现场安全管理失控。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”和《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”之规定。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行行政处罚。同时建议闵行区建管委按照有关规定对上海振罡建筑装饰工程有限公司在该项目未取得建设工程施工许可情况下组织施工的行为进行处理。

　　2、上海鸿府餐饮管理有限公司未办理该项目建设工程施工许可。建议闵行区建管委按照有关规定对该行为进行处理。

 　　   六、事故防范和整改措施

　　（一）上海振罡建筑装饰工程有限公司要从中吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，全面落实企业安全生产主体责任，进一步提高企业安全管理水平，确保施工安全。    

　　（二）上海振罡建筑装饰工程有限公司要加强装修现场的安全管理，特别要加强危险作业、用电的安全管理，严禁违章指挥，严禁无持有特种作业操作证的人员上岗操作特种作业。

　　（三）上海振罡建筑装饰工程有限公司要加强用工人员安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训考试合格的人员，不得上岗作业。

　　（四）上海振罡建筑装饰工程有限公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》、《上海市安全生产条例》和《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规规定，建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，依法配备安全管理人员等相关安全管理工作。且在未取得装修相应资质等级的情况下,严禁承揽工程。

　　（五）上海鸿府餐饮管理有限公司要全面落实企业安全生产主体责任，严格执行《建筑法》等相关法律法规规定，建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，加强员工的安全教育培训，加强施工现场的安全管理，加强承揽施工单位相应资质和施工人员资格的审查，严禁将项目发包给不具备安全生产条件或相应资质单位或个人施工。同时要组织人员对施工现场开展安全检查，对查出事故隐患应当及时消除，严防事故再次发生。

　　（六）上海鸿府餐饮管理有限公司、上海振罡建筑装饰工程有限公司将事故隐患排查治理情况，及事后整改情况反馈至闵行区安全生产监督管理局。