闵应急事故报〔2023〕1221号

2023年9月23日14时10分许，上海市闵行区虹井路482弄发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

上海上工物业发展有限公司，注册地：上海市闵行区龙茗路1426号；法定代表人：梅喜连；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1996年1月22日成立，经营范围包括物业管理等。

（二）合同签订情况

2019年11月1日，上海市闵行区金汇鸿锦苑业主委员会与上海上工物业发展有限公司签订《物业服务合同》，由上海上工物业发展有限公司为金汇鸿锦苑提供物业管理服务（服务内容包括物业公共部位维护、公用设施设备日常维护等），合同期限自2019年11月1日至2021年10月31日止，该合同期限届满后，上海上工物业发展有限公司按照该合同延续服务的约定继续为金汇鸿锦苑提供物业服务至今。

二、事故经过及救援情况

2023年9月23日14时许，上海上工物业发展有限公司维修工张洪保（男，59周岁）根据本公司工作安排，对金汇鸿锦苑小区大门上方的灯带进行维修作业（属登高作业）。张洪保（当时未佩戴安全帽、安全带）将竹制扶梯（属公司资产及劳动工具）倚靠在大门外北侧立柱上，其本人攀爬至竹梯中部对大门上方的灯带进行维修作业，在作业完毕后下竹梯时，竹梯上部突然发生断裂，致张坠落地面（落差约3米），此时正站在竹梯旁边进行安全监护的上海上工物业发展有限公司物业经理刘世海见状赶忙上前救扶，在旁的保洁人员即拨打120求救。120到达后将张洪保送往上海市同仁医院进行抢救，后张经抢救无效死亡。根据上海市同仁医院出具的居民死亡医学证明书，张洪保死亡原因系失血性休克。

     三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

死者张洪保，男，59岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

（二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币110万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于上海市闵行区虹井路482弄金汇鸿锦苑小区大门外侧，事发处留有断为两截的竹制扶梯（1.5米+4米），该扶梯总长约为5.5米，断裂处位于该竹梯中上部，有明显新鲜断裂口。现场有视频监控。

五、事故调查情况

1.根据上海上工物业发展有限公司提供的《劳动合同》，张洪保系该公司维修工，该合同有效期自2023年4月1日至2024年3月31日止。未查见该公司对其进行过岗前安全教育和培训记录。

2.经调查，上海上工物业发展有限公司就金汇鸿锦苑小区物业管理服务未制定相关的安全管理规章和制度。

3.经调查，张洪保日常主要工作为物业电工维修（其持有电工操作证），张经常使用涉事竹梯在事发小区内进行登高作业。

4.经调查，事发时张洪保年龄已超过55周岁，超过国家规定的登高作业年龄限制。

5.经调查，张洪保当日登高维修作业时未采取安全防护措施，上海上工物业发展有限公司物业经理刘世海亦未进行提醒和制止。

六、事故原因

（一）直接原因

上海上工物业发展有限公司维修工张洪保在登高维修作业时未采取安全防护措施，因登高工具断裂而坠地导致事故发生。

（二）间接原因

1.上海上工物业发展有限公司违反特种作业相关规定，安排不符资质的作业人员进行登高维修作业，且对作业人员的安全生产教育和培训不到位，也未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

    2.刘世海，上海上工物业发展有限公司物业经理，在作业现场未及时制止属下作业人员违规作业行为。

七、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.张洪保，上海上工物业发展有限公司维修工，在登高维修作业时未采取安全防护措施，因登高工具断裂而坠地导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于张洪保在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

2.刘世海，上海上工物业发展有限公司物业经理，在作业现场未及时制止属下作业人员违规作业行为，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海上工物业发展有限公司违反特种作业相关规定，安排不符资质的作业人员进行登高维修作业，且对作业人员的安全生产教育和培训不到位，也未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

八、事故防范和整改措施

上海上工物业发展有限公司要加大对作业人员的安全生产教育和培训，认真审核作业人员的相关资质，监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，提高作业人员的安全意识，加强对作业现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，严防事故再次发生。

                       闵行区虹井路482弄“2023.9.23”

                     高处坠落死亡事故调查组

                 2023年11月16日