2020年10月16日17时许，在闵行区茜昆路曙光路MHC10801单元07B-01地块新建项目工地围墙外，上海壹磊建筑工程有限公司员工黄小命(女，44岁，云南省人哈尼族)被发现倒在一辆装载钢管扣件大型货车的右后轮外侧，后由120送至上海市第五人民医院进行抢救，17时35分经抢救无效宣告死亡。

接到报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成调查组展开调查。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

    （一）涉事单位情况

上海壹磊建筑工程有限公司，注册地：上海市崇明区陈家镇前裕公路199号7幢529室；法定代表人：黄根苗；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2014年5月23日成立，经营范围包括机械设备、脚手架的租赁等。

（二）合同签订情况

2019年11月28日，中天建设集团有限公司和上海壹磊建筑工程有限公司签订《钢管、扣件等周转材料租赁合同》。根据合同约定，由上海壹磊建筑工程有限公司向中天建设集团有限公司提供钢管、扣件等脚手架工具及配件周转材料用于茜昆路曙光路MHC10801单元07B-01地块新建项目建设工程，租赁期限自2019年11月20日至2020年11月19日止。

（三）现场勘验情况

事故现场位于闵行区茜昆路曙光路路口东北侧工地围墙外，现场有一辆货车（沪D·88069），车头向南停靠在工地围墙边，车厢内装载有长短不一的建筑用钢管及扣件，该车右下方靠近中部有一遗落的安全帽，靠近车厢前部有一简易扶梯，车厢高度为3米，当事人跌落位置为该车右后轮处，现场为工地视频监控盲区。

    二、事故发生及救援情况

2020年10月16日16时30分许，上海壹磊建筑工程有限公司根据合同约定将一车钢管运送至闵行区茜昆路曙光路MHC10801单元07B-01地块新建项目建设工地，车辆停于该工地围墙外，公司驻场收料员黄小命根据工作安排，沿货车扶梯进入车厢顶部对钢管数量进行清点。17时许，工地施工人员发现黄小命躺在货车右后轮外侧地面，头部有血迹，立即大声呼救，工地安全员赶来并拨打120，后由120将黄小命送往上海市第五人民医院进行抢救，17时35分，经抢救无效死亡。根据上海市第五人民医院出具的《居民死亡医学证明书》(编号：2020-2-0062533)显示黄小命直接死亡原因为重度闭创性颅脑损伤。

三、调查情况

（一）当事人基本情况与入职教育情况

黄小命，女，44岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

2020年4月13日，黄小命在上海壹磊建筑工程有限公司完成装卸安全技术交底以及三级安全教育后，由公司安排至闵行区茜昆路曙光路MHC10801单元07B-01地块新建项目工地从事收料员工作。2020年8月6日公司项目负责人高代国对黄小命进行了工作期间的安全教育培训，并交待了清点物料时需注意的安全事项。

（二）当事人工作情况

根据上海壹磊建筑工程有限公司提供的《劳动合同》，黄小命的工作内容为闵行区茜昆路曙光路MHC10801单元07B-01地块新建项目工地现场派驻人员，负责清点租赁的钢管扣件数量。

（三）当事人健康情况

黄小命家属（姐夫李进才）反映其患有高度贫血症，常服用相关治疗药物，事发前与其姐姐通话中多次表示时常出现头晕和贫血症状。其工友（芶秀蓉）反映黄小命患有贫血症，经常头晕，常服用药物，且近期其身体状态欠佳，贫血症时有发作，并伴有眩晕症状。

事故发生后，在整理黄小命的单人宿舍时，发现有药品：当归补血丸冲剂（主要用于补血助气、贫血等）、敏使朗（主要用于扩张血管、改善眩晕等）。

（四）善后情况

目前，黄小命死亡事故的善后处理工作已完成，黄小命家属无异议。

（五）综合情况

1.2020年10月16日，上海市第五人民医院出具的《居民死亡医学证明书》(编号：2020-2-0062533)显示黄小命直接死亡原因为重度闭创性颅脑损伤。

2.经查，该货车车厢厢体宽度为2米、高度为3米，顶部前后有两个高度为0.9米的钢管支架，支架之间宽度为1米，下方为平整铺设的长钢管。

3.经查，事发时天气为阴天，根据当日气象记录，事发前刚刚开始下小雨，根据高代国反映黄小命脚穿防滑雨鞋沿货车扶梯进入车厢顶部对钢管数量进行清点，且事发时头戴安全帽并扣好安全扣，无证据表明黄小命在清点过程中有违反公司相关规定和相关安全操作规程的行为。

4.据工地门卫向广德反映，当日16时58分许，其在回门房时，看到黄小命在车厢顶部两个钢管支架间区域做清点工作，其运动状态为起身、转身、蹲下，其在起身时身体有异样晃动。据黄小命姐夫李进才及工地人员反映，黄小命在事发前有服药经历（用于治疗眩晕、贫血等症）。

5.通过对事故发生时间比对、事发时救援情况和医院对受伤部位的判断，事故调查组根据黄小命坠落位置、事发前身体状态，经讨论判断，当日黄小命按照公司安全操作规程，脚穿防滑雨鞋通过货车前部爬梯进入货车顶部，在顶部两个钢管支架之间的区域进行清点工作，当时呈下蹲状，不排除黄小命由于个人身体原因从车厢顶部坠落的可能。黄小命在落地瞬间，也未作出人体本能的自我保护应激反应。

6.事发现场无视频监控设备。

四、调查结论

事故调查组通过现场勘验、调查询问、事故还原、集体讨论等工作，认为黄小命死亡系非生产作业所致，讨论认定“闵行区茜昆路曙光路上海壹磊建筑工程有限公司‘2020.10.16’死亡情况”为非生产安全事故，不纳入安全生产事故统计。

建议区应急管理局以专函的形式督促上海壹磊建筑工程有限公司进一步改善作业现场安全监控等条件。同时，建议其进一步关心职工身体及家庭实际情况，合理安排职工的工作岗位。

闵行区茜昆路曙光路上海壹磊建筑工程有限公司

“2020.10.16”死亡情况调查组 

                                  2020年12月1日