闵应急事故报〔2020〕1081号

    2020年5月12日上午10时44分许，位于闵行区茜昆路曙光路东北侧MHC10801单元07B-01地块发生一起死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对相关责任人及责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

    （一）事故涉及单位基本情况

1.总包单位

中天建设集团有限公司，注册地：浙江省东阳市吴宁东路65号，法定代表人：庄严，公司类型：其他有限责任公司，该公司于1998年4月3日成立，经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；建筑行业甲级；建筑设备及周转材料租赁等。

2.机械设备租赁单位

上海企重机械设备租赁有限公司，注册地：上海市奉贤区腾飞路168号3幢2798室，法定代表人：郭文龙，公司类型：有限责任公司 (自然人投资)，该公司于2018年1月8日成立，经营范围：自有设备租赁，钢结构建设工程专业施工，机械设备、自动化设备、电力设备安装、维修等。

3.监理单位

上海协恒工程管理有限公司，注册地：上海市崇明区新河镇新申路921弄2号(商务大楼)B区171室，法定代表人：张顺武，公司类型：有限责任公司 (国内合资)，该公司于2007年3月22日成立，经营范围：建设工程监理，工程项目管理，建设工程施工、检测、咨询。

（二）合同签订情况

2019年10月30日，中天建设集团有限公司和上海企重机械设备租赁有限公司签订《塔吊、升降机、施工电梯租赁合同》。

二、事故经过及救援情况

2020年5月12日上午8时许，上海企重机械设备租赁有限公司巡检员曲成玉、张建波和安全员杨生贵一同进入茜昆路曙光路MHC10801单元07B-01地块对工地内7号塔吊（物权为上海企重机械设备租赁有限公司）进行日常巡检，杨生贵在塔吊下方设置警戒，进行安全监护，曲成玉、张建波上塔吊进行巡检，上午10时30分许，曲成玉在高度为24米的引进平台上让杨生贵去车上拿配件(开口销)，顺带买两瓶水。杨生贵拿到配件后放在车旁路边后，去小卖部买水，曲雄(曲成玉之子，非上海企重机械设备租赁有限公司员工)擅自拿着配件进入巡检区域，并在未扣安全带保险扣的情况下翻越塔吊操作平台(24米高)护栏进入引进平台，为其父曲成玉递送配件，后不慎从引进平台上跌落至地面。

事故发生后，曲雄被送往闵行区第五人民医院进行抢救，经医院抢救无效于当日死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    事故造成的人员死亡情况

    死者曲雄，男，户籍略。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区茜昆路曙光路东北侧MHC10801单元07B-01地块7号塔吊下方，塔吊操作平台距地面24米，吊臂指向东侧平伸，有一引进平台向外伸出，塔吊下方有一处明显血迹，并洒落有死者的个人物品，塔架下方有一顶蓝色安全帽。

    五、事故原因

    （一）直接原因

曲雄擅自进入巡检区域，未对现场环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，在未采取安全保护的情况下擅自翻越出塔吊操作平台护栏，导致高处坠落死亡。

    （二）间接原因

上海企重机械设备租赁有限公司对设备巡检现场安全管理不严，对巡检人员安全教育不够，未制止非本公司操作人员进入危险警戒区域，未能及时发现和纠正设备巡检现场的违规行为。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.曲雄擅自进入施工区域，在未采取安全保护的情况下擅自翻越安全护栏进入危险区域，未对环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，导致事故发生，负有直接责任，鉴于曲雄在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

2.杨生贵，其作为上海企重机械设备租赁有限公司现场安全员，未尽到安全监管职责，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海企重机械设备租赁有限公司对设备巡检现场安全管理不到位，对巡检人员安全教育不够，未能及时发现和纠正现场的违规行为，未制止非本公司操作人员进入危险警戒区域，对本起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

    七、事故防范和整改措施

上海企重机械设备租赁有限公司要加强对设备维护现场的安全管理，提高风险辨识能力，加强对员工各项安全管理制度和安全操作规程的教育和培训，加强生产安全事故隐患排查治理工作，积极落实隐患整改，确保安全管理不留死角和盲区，防止类似事故再次发生。

闵行区茜昆路曙光路MHC10801单元07B-01地块

“2020.5.12”高处坠落死亡事故调查组

                                               2020年6月16日