2019年11月24日15时15分，闵行区吴宝路788号上海吴安综合服务中心不锈钢玻璃雨棚安装项目作业现场，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

     一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

    1.发包单位

事发项目发包单位（建设单位）为上海天华信息发展公司（以下简称上海天华信息公司），该公司于1992年12月16日成立；注册在上海市徐汇区石龙路345弄3号1幢西306室；法定代表人为董卫民；经营范围包括为影视音响设备、通讯器材、计算机、电源设备、五金交电、日用百货、服装、办公用品、汽车配件等经销。

    2.承包单位

事发地雨棚安装项目承包单位为上海昆仑建设工程发展有限公司（以下简称上海昆仑工程公司），该公司于2000年6月6日成立；注册在上海市普陀区祁连山南路2888弄2号201室；法定代表人为徐皜；经营范围包括工业与民用建筑工程施工（二级）、建筑装饰等。该公司具有建筑工程施工总承包二级资质证书，具有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》。

    3.分包单位

事发项目分包单位为上海荆聪装饰工程有限公司（以下简称上海荆聪装饰公司），该公司于2018年4月10日成立；注册在上海市奉贤区宁富路288号2幢4020室；法定代表人为聂世德；经营范围包括建筑装饰装修建设工程设计与施工，金属材料、不锈钢制品等产品的批发、销售。

（二）合同签订情况

    1.工程承包合同

    2019年1月10日，上海天华信息公司与上海昆仑工程公司签订《上海吴安综合服务中心抢修（维修）项目合同协议书》，合同内容为房屋装修装饰，通用安装工程、抢修维修等工程项目施工,合同期限为一年。

    2.工程分包合同

    2019年10月31日，上海昆仑工程公司与上海荆聪装饰公司签订《安装合同》，合同金额为人民币3.1万元。

二、事故经过及救援情况

2019年11月3日8时许，上海荆聪装饰公司法定代表人聂世德带领安装工姜大志等3人进入闵行区吴宝路788号上海吴安综合服务中心安装不锈钢玻璃雨棚作业。11月24日15时15分许，聂世德在检测楼南出口不锈钢雨棚上对铺放的玻璃进行打胶时，因未佩戴安全防护用品，导致聂世德从4.70米高的雨棚架上坠落地面，造成头部受伤。

事故发生后，聂世德被送往上海市第六人民医院抢救，经医院抢救无效于当日死亡。

    三、事故造成的人员伤亡

    （一）事故造成的人员死亡情况

    死者聂世德，男，户籍略。

    四、事故现场勘查情况

    经现场勘察，事故现场位于闵行区吴宝路788号上海吴安综合服务中心汽车检测楼（二层建筑）南出口处，在该出口上方安装不锈钢玻璃雨棚，雨棚呈长方形（东西长5.50米、南北宽3.00米、高4.70米），雨棚已安装17块玻璃，在南侧还剩1块玻璃未安装。

    五、事故原因

    （一）直接原因

    上海荆聪装饰公司法定代表人聂世德在高处作业时，未佩戴安全带、安全帽，违规作业，导致事故发生。

    （二）间接原因

1.发包单位

上海天华信息公司未对承包单位安全生产工作统一协调、统一管理，定期开展安全生产检查。 

  2.承包单位

上海昆仑工程公司对新上岗的从业人员岗前安全培训未达到24学时；且施工现场安全监管缺失，事故隐患得不到及时消除。

六、事故责任认定以及处理建议 

    （一）对事故责任者的责任认定及处理建议

    1.上海天华信息公司

（1）朱建豪，上海天华信息公司项目负责人。在负责上海吴安综合服务中心雨棚安装项目中对承包单位上海昆仑工程公司缺乏统一协调、统一管理，未对该雨棚安装项目作业现场进行安全检查。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，对朱建豪给予行政处罚。

    2.上海昆仑工程公司

（2）戴晚稚，上海昆仑工程公司雨棚安装项目负责人。未对该项目安全施工负责，导致事故隐患得不到及时消除，其违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。”之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对戴晚稚给予行政处罚。

    （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海天华信息公司对承包单位上海昆仑工程公司缺乏统一协调、统一管理，未对该项目作业现场进行安全检查。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，对上海天华信息公司给予行政处罚。

    2.上海昆仑工程公司对该项目安全管理不力，对新上岗的从业人员岗前安全培训未达到24学时。其违反了《生产经营单位安全培训规定》第十三条“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时”之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对上海昆仑工程公司给予行政处罚。

    3.上海荆聪装饰公司法定代表人聂世德在本起事故中死亡，故不予追究该公司责任。

    七、事故防范和整改措施

（一）上海天华信息公司

上海天华信息公司要建立健全本单位安全生产责任制，严格落实安全生产各项制度，加强对承包单位的统一管理、统一协调，定期开展安全检查，消除事故隐患。

    （二）上海昆仑工程公司

    上海昆仑工程公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《生产经营单位安全培训规定》等法律法规规定，落实企业安全生产主体责任，加强施工现场安全管理，依法开展安全检查和安全教育培训，确保施工安全。

闵行区吴宝路788号上海昆仑建设工程发展有限公司

不锈钢玻璃雨棚安装项目“2019.11.24”

高处坠落死亡事故调查组  

2020年1月9日