闵应急事故报〔2019〕1131号

    2019年8月27日8时26分许，闵行区吴中路682号金虹桥商务广场C栋917室发生一起施工人员高处坠落的事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故发生原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

    经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、事故单位基本情况

    事发现场施工单位为上海芯衷建筑工程有限公司，该公司于2018年11月15日成立，注册在上海市闵行区闵北路88弄1-30号第22幢DZ138室，法定代表人为陆建忠，经营范围为建筑装修装饰建设工程专业施工，地基与基础建设工程专业施工，建筑防水建设工程专业施工，园林绿化工程，机电设备安装，保洁服务，家政服务，建材、电线电缆、机电设备、五金交电、家用电器、电子产品的销售，物业服务。

    二、事故经过情况

2019年8月27日7时许，上海芯衷建筑工程有限公司施工人员冯艳亮（电工），张春强（电工），顾雄（木工），岑益兵（木工）进入位于闵行区吴中路682号的金虹桥商务广场C栋917室进行装修施工。8时24分许，冯艳亮独自一人在室内进行顶部管线固定工作（站于简易木质人字梯上）,8时26分许金虹桥商务广场保安发现冯艳亮从九楼坠落至广场地面，当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者冯艳亮，男，户籍略。

四、现场勘查情况

经现场勘察，事故现场位于闵行区吴中路682号金虹桥商务广场C栋917室内，现场面积约15平方米，有一倾倒于窗台前的简易木质人字梯，高度为2.5米，窗口向南，为移窗，最左侧打开（开幅40厘米），铝合金窗框上有明显撞击痕迹，梯子下方散落有手持式冲击钻，梯子下方一侧有一打开虚掩的木质盖板。                                                     

五、事故原因

（一）直接原因

上海芯衷建筑工程有限公司施工人员冯艳亮（无电工操作证，无登高作业证）跨站在2.5米高的简易木质人字梯上进行施工，人字梯受力不均发生倾倒，导致冯艳亮从打开的窗户内翻出窗外，从九楼高坠死亡。

（二）间接原因

上海芯衷建筑工程有限公司未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未安排专门人员对危险作业现场进行安全管理，安排未取得相应资格的特种作业人员上岗作业。

六、事故责任认定以及处理建议 

上海芯衷建筑工程有限公司未健全本单位安全生产责任制，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，安排未取得相应资格的特种作业人员上岗作业。未安排专门人员进行危险作业现场的安全管理，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”和第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对上海芯衷建筑工程有限公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

上海芯衷建筑工程有限公司要依法落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，加大作业现场安全管理力度，对危险作业实行领导带班制度，由专职安全管理人员在作业现场进行安全检查和监督，确保生产安全。

         闵行区吴中路682号C栋上海芯衷建筑

工程有限公司装修项目“2019.8.27”

高处坠落死亡事故调查组

                                2019年10月16日