闵应急事故报〔2019〕1121号

2019年8月23日7时30分许，闵行区金都路2109号君莲基地Ｃ１地块公共租赁房项目工地拆除维护桩机作业现场，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故发生原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改措施建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

    一、事故单位基本情况

事故单位为上海金同济土木技术工程有限公司，该公司于1993年7月9日成立，注册在上海市崇明区庙镇剧场路80号6幢114室，法定代表人为陈国根，经营范围包括地基与基础建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，特种专业建设工程专业施工，房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工等。

二、事故经过及救援情况

2019年8月23日6时30分，上海金同济土木技术工程有限公司现场指挥员孟红灿，安全员常站武，技术负责人常国伟，驾驶员张纪伟，普工常洪涛至闵行区金都路2109号君莲基地Ｃ１地块公共租赁房项目工地进行维护桩机拆除工作。7时30分许，现场指挥孟红灿在拆除钻杆工作结束后，擅自爬至十六米高处桩机顶部进行拆除动力头的工作，发出错误指令给驾驶员张纪伟，致使自己颈部受到抬升的动力头的挤压受伤，后立即送往闵行区中心医院进行抢救，经抢救无效宣告死亡（死亡直接原因：颈部特指部位挤压伤）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员死亡情况

死者孟红灿，男，户籍略。

四、现场勘查情况

经现场勘察，事发现场位于金都路2109号君莲基地Ｃ１地块西北角，现场有一双轴水泥土搅拌桩机，桩机南北向放置，桩机机架高度约24米，动力头平台处于井架约16米高处，钻杆已被拆下，放置于桩机右前侧靠近围墙处，桩机下方地面散落有安全防护装备（保险带，安全扣），桩机底部操作平台后方为主卷扬机。

五、事故原因

（一）直接原因

上海金同济土木技术工程有限公司现场地面指挥员孟红灿违反安全操作规程，擅自离开自己的岗位进入井架顶部作业现场（无登高作业证）进行施工，在未确保自己安全的前提下发出错误指令，导致事故发生。

（二）间接原因

上海金同济土木技术工程有限公司未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，安排未取得相应资格的特种作业人员上岗作业。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

李逸宁，上海金同济土木技术工程有限公司项目经理，未及时上报拆除维护桩机的施工方案，安排未取得相应资格的特种作业人员上岗作业，其违反了《建筑工程安全生产管理条例》第二十六条“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全管理人员进行现场监督……（六）拆除、爆破工程。”和《中华人民安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，对上海金同济土木技术工程有限公司项目经理李逸宁给予行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定及处理建议

上海金同济土木技术工程有限公司未健全本单位安全生产责任制，安排未取得相应资格的特种作业人员上岗作业，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”和第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对上海金同济土木技术工程有限公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

上海金同济土木技术工程有限公司要切实履行安全生产主体责任，严格规范企业内部管理，加大施工现场事故隐患排查治理力度，加强施工人员安全教育培训，对危险作业场所必须配备专职安全管理人员进行现场监督，确保施工安全。

  闵行区金都路2109号上海金同济土木技术工程

有限公司公共租赁房项目“2019.8.23”

机械伤害死亡事故调查组      

                           2019年10月16日