闵应急事故报〔2019〕1101号

2019年8月02日9时许，闵行区苏虹路333号万通中心C栋大堂空调维保现场，发生一起触电事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改措施建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

事发单位系上海团力制冷机电设备有限公司，该公司于2004年01月15日成立，注册在上海青浦区外青松公路3560号1号楼2层E区2145室，法定代表人为施华东，经营范围包括销售制冷设备及配件、机电设备、五金交电、办公用品、通讯器材、电线电缆、日用百货、建筑装潢材料、制冷设备安装维修，空调设计、安装、维修、保养，水电安装工程，室内外装饰装修工程，照明工程，智能控制设备安装。

二、事故经过及救援情况

2019年08月01日下午，上海团力制冷机电设备有限公司接到万通中心C栋业主上海快颉企业管理有限公司报修电话，称大堂空调不制冷。2019年08月02日上午8时40分许，上海团力制冷机电设备有限公司空调维保人员夏强带领辅工石利强到达现场进行作业，石利强在未确认工作区域是否安全的前提下，擅自进入检修口，身体同时接触铝合金天花板和射灯控制箱上的裸露接线端，导致触电，后由120急救车送至上海市同仁医院进行抢救，最终经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员死亡情况

死者石利强，男，户籍略。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区苏虹路333号万通中心C栋大堂，大堂北向开门，进门右侧靠近右侧墙体有一直立高度约四米的铁制简易人字梯，大堂顶部为铝合金吊顶，位于人字梯上方为一开口（0.4M*0.4M）的检修口，人字梯下方有微量血迹。

五、事故原因

    （一）直接原因

上海团力制冷机电设备有限公司未落实专人对空调检修作业现场进行安全管理，致使辅工石利强（无特种作业操作证）擅自进入作业区域的行为得不到有效制止，导致事故发生。

    （二）间接原因

上海团力制冷机电设备有限公司未健全本单位安全生产责任制，对施工人员安全生产教育和培训不到位，危险作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海团力制冷机电设备有限公司未健全本单位安全生产责任制，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，未安排专门人员进行危险作业现场的安全管理，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”，第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”，以及第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”的规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对上海团力制冷机电设备有限公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

上海团力制冷机电设备有限公司要依法落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，加大作业现场安全管理力度，对危险作业实行领导带班制度，落实专职安全管理人员在作业现场进行安全监督和检查，确保生产安全。

             闵行区苏虹路333号上海团力制冷机电设备

                有限公司空调维保项目“2019.8.02”

               触电死亡事故调查组    

                            2019年9月25日