2016年5月23日15时10分许，在闵行区沪闵路6088号的凯德龙之梦C区商场内，发生一起触电事故，造成上海第一建筑服务有限公司张晓栋死亡。

根据《生产安全事故报告和处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发【2009】12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府【2007】45号）的有关规定，区安监局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局，并邀请区人民检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

上海第一建筑服务有限公司于1989年8月1日成立；住所在上海市崇明县长兴镇凤滨77号；法定代表人：朱宝善；注册资本为人民币5000万元；公司类型：国内合资的有限责任公司（私营企业）；经营范围：房屋建筑工程总承包贰级，建筑装修装饰工程、机电设备安装工程、建筑智能化工程专业承包贰级，消防设施工程、建材、五金、百货、金属材料的销售，建筑机械租赁，机械修理（除规定外），清洗服务，混凝土制品切割，建筑行业领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，建筑、市政、绿化工程设计。

（二）委托服务情况

上海碧峰房地产发展有限公司将闵行区沪闵路6088号商场及办公楼中的弱电系统维护保养委托给上海第一建筑服务有限公司服务，双方于2014年7月20日签订了《委托服务合同》，合同服务期限自2014年9月1日起至2016年8月31日止。

（三）委托检测情况

2016年5月24日，闵行区安监局委托上海市安全生产科学研究所对事发现场的电气安全性能进行技术鉴定。2016年5月27日，上海市安全生产科学研究所出具了现场检测分析报告，报告结论:当人员在未探明作业现场是否有电的情况下，趴在吊顶夹层内的铝合金风管上工作，当人体接触摄像头位置处裸露导线时，易导致触电事故。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年5月23日13时许，上海第一建筑服务有限公司弱电维保工张晓栋和张恩光在闵行区沪闵路6088号的凯德龙之梦C区商场东门口内，对吊顶上一只监控摄像头（无视频）进行维修。15时10分许，张晓栋携带胶带、剪刀和钳子通过人字梯进入黑暗的吊顶夹层内，其趴在金属的通风管道上检修监控摄像头过程中，其手触摸到一根带电（交流电压22V）的裸露铜芯电线，造成触电昏迷。

事故发生后，张晓栋被送往闵行区中心医院抢救，经医院无效于当日晚上死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡，死者张晓栋，男，河南省虞城县杨集镇楚庄村，公民身份号码：略。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元。

四、现场勘查情况

（一）事故现场位于闵行区沪闵路6088号的凯德龙之梦C区商场内。

（二）事故点在该商场东门口内西侧2.40米吊顶夹层内中间处地方，在该处吊顶上安装着一只监控摄像头，该摄像头外壳已拆除；在摄像头内有一根蓝色的电线上铜芯裸露，该裸露的铜芯线紧靠着吊顶铁质龙架；在该摄像头上方0.25米吊顶内有一根南北向的长方形铝合金通风管道；在该摄像头偏东南处旁吊顶上有一只0.40米圆孔；在该圆孔下方有一把铝合金人字梯；在该摄像头偏西北2米处的吊顶上有一只正方形洞口。

（三）事故处的吊顶与地面相距3.54米，吊顶夹层内光线黑暗，吊顶内的高度1.40米。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

张晓栋在未切断电源的情况下，进入吊顶夹层内趴在铝合金风管上进行检修作业，作业中其接触到摄像头位置处的裸露导线，造成触电事故发生。

（二）间接原因

1、绝缘措施不落实。张晓栋在拆下摄像头上的电线时，对一根裸露的铜芯线未及时绝缘措施，为事故发生埋下隐患。

2、作业场所环境不良。张晓栋明知吊顶夹层内光线黑暗，但他仍在未使用应急照明情况下，冒险进入吊顶夹层内进行检修作业，作业中触摸到带电的裸露导线，造成触电。

3、安全教育不够。上海第一建筑服务有限公司对凯德龙之梦闵行驻点维保人员安全教育不够，致使维保人员张晓栋对弱电的危险性认识不足，导致其带电作业。

4、安全管理不力。上海碧峰房地产发展有限公司对凯德龙之梦闵行商场摄像头检修现场安全管理不力，未及时制止张晓栋的冒险作业行为。

5、上海第一建筑服务有限公司和上海碧峰房地产发展有限公司均未健全安全生产规章制度。

综上所述，这是一起因未健全安全生产规章制度，作业现场安全管理不力，安全教育培训不够，检修人员安全意识淡薄而引发的生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任者的处理建议

1.刘晓栋。系上海第一建筑服务有限公司弱电维保工，其在检修监控摄像头时，既未切断电源，又未对裸露导线采取绝缘措施，且未使用应急照明进入黑暗的吊顶夹层内进行作业，作业中造成触电身亡，对事故发生负有直接责任，因已死亡，不予追究责任。

2、俞魏敏。系上海第一建筑服务有限公司指派在凯德龙之梦闵行弱电维保服务的负责人。其对拆弱电维保人员安全教育不够，致使维保工张晓栋安全意识淡薄，对弱电的危险性认识不足，对事故发生负有管理责任。建议上海第一建筑服务有限公司按公司有关规定处理。

3、常茂宇。系上海碧峰房地产发展有限公司物业部经理。其对凯德龙之梦闵行商场摄像头检修现场安全管理不力，对事故发生负有管理责任。建议上海碧峰房地产发展有限公司按公司有关规定处理。

4、林建瑞。系上海碧峰房地产发展有限公司法定代表人。其未依法履行安全生产管理工作职责：未健全安全生产规章制度，未及时督促公司物业部对摄像头检修现场开展有效的安全管理，及时消除事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定予以处理。

（二）对事故单位的处理建议

上海第一建筑服务有限公司未健全安全生产规章制度，对凯德龙之梦闵行区驻点弱电维保人员安全教育不够，安全管理不严，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”的规定。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定予以处理。