2016年5月19日17时24分许，位于上海市闵行区浦星公路797号1号楼内发生一起高处坠落事故，造成上海普研建筑安装工程有限公司辅助工曹荣忠死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区生产安全一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号），区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区公安分局、区总工会，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况。

上海普研建筑安装工程有限公司。住所：上海庙镇经济开发区（宏海公路681号）；法定代表人：周文研；注册资本：人民币陆仟万元整；公司类型：国内合资的有限责任公司；经营范围：建筑安装工程，房屋建筑工程，防腐保温工程、建筑装饰装修工程，市政工程，体育场地设施工程，地基基础工程，园林绿化工程，化工石油设备管道安装工程，机电设备安装工程，消防工程，物业管理，保洁服务，彩钢板、钢结构的制作安装，非标钢结构制作安装，基础打桩，水电、空调的安装，排水管道的维护、修理，船舶修理，建筑材料的销售，本核准经营范围内的信息咨询服务。

（二）工程概况及相互关系

1.工程名程：1号楼夹层钢结构工程

2.发包单位：上海辅仁医药研发有限公司

3.承包（施工）单位：上海普研建筑安装工程有限公司

4.合同金额：人民币叁拾万零伍仟元整

5.工程地点：上海市闵行区浦星公路797号

6.厂房产权（出租）单位：上海城普置业有限公司（2016年1月更名为上海城普物业管理有限公司）

2015年4月13日，上海城普物业管理有限公司与上海漕河泾开发区物业管理有限公司临港分公司签订了“漕河泾开发区浦江高科技园区（北块）工业厂房项目”《物业服务委托合同》，未签安全管理协议；2015年10月10日，上海城普置业有限公司与上海辅仁医药研发有限公司签订了“座落在漕河泾开发区内浦星公路797号”的《房屋租赁合同》，未签安全管理协议；2016年4月29日，上海辅仁医药研发有限公司与上海普研建筑安装工程有限公司签订了项目名称为“1号楼夹层钢结构工程”的《上海市建设工程施工合同》及《安全生产责任协议书》。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年5月19日，上海普研建筑安装工程有限公司施工现场负责人曹红兵，安排辅助工曹荣忠、焊工张清桥和陈永奇到上海市闵行区浦星公路797号1号楼一层楼面大厅内进行装修作业。当日17时24分许，曹荣忠站在移动式脚手架的一层操作平台上，手持撬棒去撬固定在大厅夹层平台北端侧面的一根角铁时，撬下的角铁顺着一根斜撑在地面的消防管下滑，角铁撞击在曹荣忠所站的脚手架上，导致脚手架发生倾倒，造成曹荣忠坠落地面，撬棒插入其鼻孔中。

事故发生后，现场施工人员立即拔打了“120”电话，将曹荣忠送往上海市仁济医院南院抢救。经抢救无效，曹荣忠于当晚18时40分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡：曹荣忠，男，江苏省通州市二甲镇宝云山村三十三组21号，公民身份号码：略。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元。

四、现场勘查情况

（一）事故发生在上海市闵行区浦星公路797号1号楼装修施工现场。

（二）事故点在该施工现场1号楼一层楼面大厅东起第三跨夹层平台（北侧）下方。该平台高4.24米、长（东西）16.15米、宽8.90米；平台北端侧面（大梁）中间东面一半有角铁，西面一半有被撬掉角铁的痕迹（离地3.7米）；地面的槽钢上搁有一根0.6×8×10厘米、长5.12米的角铁，呈南北向；该角铁旁有一根约1.5寸直径的消防管支撑在地上，其南端斜接在平台底部的管子，长4.25米；角铁西旁有一大滩血，另有一顶安全帽、一只白色帆布手套。

（三）在事故现场北面靠墙放有拆下的移动式脚手架部件，其中一个钢管支架呈压弯状。

（四）事故现场地面有十多根大型槽钢，焊接件及榔头和钢管等物。

（五）事故点东面是6号楼、南面是2号楼、西面是浦星公路、北面是漕开发出入口。

五、事故原因和事故质

（一）直接原因

曹荣忠在登高作业中未佩戴安全带和采取任何的防护措施，导致其在撬下角铁后，角铁击打在其站立处的钢管移动脚手架上造成脚手架侧翻，引发事故。

（二）间接原因

1.上海普研建筑安装工程有限公司施工现场负责人曹红兵，对施工现场管理不到位，未对施工人员进行班前安全技术交底。

2.上海辅仁医药研发有限公司主要负责人王四清对安全生产不重视，未建立安全生产责任制、未健全安全生产规章制度，对发包单位装修现场缺乏安全管理。

3.上海普研建筑安装工程有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，对该项目安全管理不力。

4.上海城普物业管理有限公司主要负责人王卫明对安全生产不重视，未建立安全生产责任制、未健全安全生产规章制度，未对承租单位的厂房装修工程现场进行安全管理。

综上所述，这是一起因安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，对施工现场管理不到位、对施工人员的安全教育不够、未对施工人员进行班前安全技术交底而引发的生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者和事故单位的处理建议

（一）事故责任者的处理建议

1.上海普研建筑安装工程有限公司辅助工曹荣忠在登高作业中未佩戴安全带和采取任何的防护措施，导致其在撬下角铁后，角铁击打在其站立处的钢管移动脚手架上造成脚手架侧翻，对事故发生负有直接责任。因已死亡，不予追究。

2.上海普研建筑安装工程有限公司施工现场负责人曹红兵，对施工现场管理不到位，未对施工人员进行班前安全技术交底，对事故发生负有责任。建议上海普研建筑安装工程有限公司按公司规定对其进行处理。

3．上海辅仁医药研发有限公司负责该项目基建组成员周振华对发包单位装修现场缺乏安全管理，对事故发生负有责任。建议上海辅仁医药研发有限公司按公司规定对其进行处理。

4.上海辅仁医药研发有限公司主要负责人王四清对安全生产不重视，未建立安全生产责任制、未健全安全生产规章制度，未及时督促基建组对装修现场开展有效安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）项的规定,对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其实施行政处罚。

5.上海普研建筑安装工程有限公司主要负责人周文研对安全生产不重视，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，对施工现场安全管理不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）项的规定,对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其实施行政处罚。

6.上海城普物业管理有限公司主要负责人王卫明对安全生产不重视，未建立安全生产责任制、未健全安全生产规章制度，未对承租单位的厂房装修工程现场进行安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（五）项的规定,对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其实施行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

上海普研建筑安装工程有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全、缺乏对施工现场的安全检查，对施工人员的安全教育缺少，未对施工人员进行班前安全技术交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”的规定，对事故发生负有责任。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对上海普研建筑安装工程有限公司实施行政处罚。