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“16.7.4”中毒死亡事故
来源:上海市闵行区应急管理局  发布时间:2016年9月22日

2016年7月4日9时03分许,位于闵行区都会路1525号的国福欣欣(上海)实业有限公司污水处理站房内,发生一起中毒事故,造成该公司维修工包福平、邓有死亡,邹建明重伤。
根据《生产安全事故报告和处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》(沪府发【2009】12号)和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》(闵府【2007】45号)的有关规定,区安监局牵头,会同区监察局、区总工会、区公安分局,并邀请区人民检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因,认定了事故的性质,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下:
一、基本概况
(一)事故单位基本情况
1、国福欣欣(上海)实业有限公司于2004年12月10日成立;住所在闵行区都会路1525号;法定代表人:叶惠德;注册资本为2500万美元;公司类型为中外合资有限责任公司(私营企业);主要经营范围:集体用餐配送,餐饮管理(餐饮业务除外),食品储存,预包装食品的批发。
2、现场检测情况
2016年7月4日11时13分,上海市闵行区疾病预防控制中心检测人员对事发池内有毒有害气体进行检测,根据上海市闵行区疾病预防控制中心出具的检测报告中的检测结果显示:硫化氢的浓度为1.54mg∕m3、氨气浓度为0.76 mg∕m3、氰化氢浓度为0.60 mg∕m3。(详见检测报告)
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年7月4日8时45分许,国福欣欣(上海)实业有限公司维修工邓有、包福平、邹建明在公司污水处理站处理污水作业。9时03分许,包福平站在污水处理站房污水池内(水深1.50米)的铝合金梯上开启阀门中,发生有毒有害气体中毒,昏迷池中,邓有进入池内营救时,也中毒昏迷池中,邹建明见状后,立即离开现场向公司维修部负责人梁风翔、施杰汇报,梁风翔、施杰知道后与邹建明赶到污水处理站房内,梁风翔叫施杰去取防毒面具后救人,自己走到房外打电话给公司领导汇报事故,此时,邹建明去营救时,也发生中毒,昏迷池中。
事故发生后,由消防人员将3人救出,由“120”救护车分别送往上海市第五人民医院和闵行区中心医院抢救,邓有、包福平经医院抢救无效死亡,邹建明重度中毒。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况(二死一伤)
姓名 性别 住址 公民身份证号 伤亡情况
包福平 男 上海市松江区石湖荡镇金胜村长胜266号 身份证号码略 死亡
邓有 男 上海市闵行区莲花路425弄91号401室 身份证号码略 死亡
邹建明 男 上海市闵行区繁安路59弄8号301室 身份证号码略 重伤

(二)直接经济损失
事故造成直接经济损失约250万元。

四、事故原因和事故性质
(一)直接原因
维修工包福平进入格栅池内作业时,吸入有毒有害气体后昏迷在池内,邓有和邹建明在进入池内相继施救中,也吸入有毒有害气体后昏迷在池内,引发事故。
(二)间接原因
1、国福欣欣(上海)实业有限公司维修部经理梁风翔未严格执行公司制定的《危险作业安全管理制度》第3.2条“实施危险作业前,由实施危险作业部门的主管提前一个工作日填写危险作业申请”和第3.4条“将危险作业申请表递交安全小组组长审批,经审批后,领取临时危险作业证并放在作业现场”之规定;且在本起事故发生后,其在事发现场采取应急处置措施不力,造成事故扩大化。
2、国福欣欣(上海)实业有限公司未建立健全安全生产责任制,规章制度不落实,对污水处理危险作业现场安全管理缺失,平时对维修工危险作业安全教育培训不够,导致维修工在缺乏安全操作知识情况下进行作业,酿成事故发生。
综上所述,这是一起因未建立健全安全生产责任制,规章制度执行不严,对维修工安全教育培训不够,对污水处理危险作业现场安全管理缺失而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议  
(一)事故责任者的处理建议
1、梁风翔。系国福欣欣(上海)实业有限公司维修部经理(兼安全员)。其未严格执行公司制定的《危险作业安全管理制度》之规定;且在本起事故发生后,其在事发现场采取应急处置措施不力,造成事故扩大化,对事故发生负有主要责任。建议移交公安部门追究刑事责任。
2、陈永江。系国福欣欣(上海)实业有限公司总经理。其对维修部安全管理不严,对污水处理作业未引起高度重视,在管理制度执行上督促不力,对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定予以处理。
(二)对事故单位的处理建议
国福欣欣(上海)实业有限公司未建立健全安全生产责任制,安全管理制度不落实,对公司维修部管理不严,对维修工安全教育不够,对污水处理现场安全管理缺失,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条:“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产”的规定。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定予以处理。
六、事故防范和整改措施
(一)国福欣欣(上海)实业有限公司要认真吸取事故教训,组织召开全体员工事故现场会通报此事故,同时对全体员工重新进行一次安全培训,进一步增加员工的安全意识,以防事故再次发生。
(二)国福欣欣(上海)实业有限公司要举一反三,组织开展安全大检查,对查出的事故隐患,应落实责任人及时整改,做到不整改,不放过。
(三)国福欣欣(上海)实业有限公司要加强内部和生产现场的安全管理,特别要加强危险作业场所安全管理,落实领导带班制度,落实洞口、临边安全防护措施,确保生产安全。
   (四)国福欣欣(上海)实业有限公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《上海市安全生产条例》等相关法律法规,依法建立健全安全生产责任制,吧安全生产责任制和管理制度落到实处。

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