2020年1月17日15时许，闵行区中春路9219号上海国利汽车真皮饰件有限公司一工地内发生一起建筑物拆除作业过程中的被拆楼体掉落打击事故，致2名现场作业人员当场死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会等部门组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故发生原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

    （一）事故涉及单位基本情况

1.拆除工程发包单位

上海国利汽车真皮饰件有限公司，注册地：上海市闵行区中春路9219号；法定代表人：刘文琪；公司类型：有限责任公司(国内合资)。该公司于1996年8月5日成立，经营范围：汽车及航空高级真皮饰件的生产、销售及其技术开发、技术转让、技术咨询和技术服务、产品开发，皮革，各种装饰布的复合。

2.拆除工程承包单位

上海沁悦市政建筑工程有限公司，注册地：上海市松江区申港路1899弄15号210室；法定代表人：陈昌琳；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于2015年10月27日成立，经营范围：市政公用、房屋、水利水电、公路建设工程施工；地基与基础、土石方、建筑装饰装修、混凝土预制构件、钢结构、防腐保温、管道建设工程专业施工；建筑劳务分包；智能化建设工程专项设计等。

（二）合同签订及备案管理情况

2019年 8月，上海国利汽车真皮饰件有限公司与上海沁悦市政建筑工程有限公司签订《房屋拆除施工合同》，施工内容为拆除工程所在地(闵行区中春路9219号)116915平方米范围内的所有建筑物（除指定四幢钢结构屋顶外），并清除拆下的所有建筑垃圾,合同工期为30日。

该工程主体管理单位上海国利汽车真皮饰件有限公司在确定工程项目、签订工程合同时，未按照有关规定至属地政府相关部门进行工程项目备案。

二、事故经过

2020年1月14日，上海沁悦市政建筑工程有限公司工程机械司机刘达方（持有挖掘机操作证）进场施工，上海沁悦市政建筑工程有限公司派驻施工现场负责人鄂云要求刘达方按照该公司制定的《施工方案》并针对现场情形选用合适工程机械。当日及次日，刘达方选用小型镐头机进行现场破拆，因作业面均系砖混结构，现场无异常。

1月16日下午，鄂云在施工现场监督管理工作中，发现刘达方所操作的小型镐头机臂长不足，难以拆除作业面的钢混结构部分，建议停工。停工后，经鄂云与刘达方两人现场研究，刘达方表示可采用“垫渣方式”抬高机械完成作业，鄂云建议更换大型机械后再作业，但刘达方坚持采用“垫渣方式”。该情况，鄂云未向上海沁悦市政建筑工程有限公司该项目经理郑宜兵报告。

1月17日上午，刘达方叫来其徒弟杨明洪与其一起在现场以“垫渣方式”操作镐头机。当日中午，上海国利汽车真皮饰件有限公司该项目负责人张明海至施工现场进行例行检查时，发现刘达方驾驶的镐头机“垫渣”后与待拆楼体距离过近，认为存在安全隐患并向鄂云提出质疑。鄂云答复张明海称“刘达方认为‘垫渣方式’可行且无安全问题”，张明海接受此答复后离开现场。

1月17日15时许，在刘达方与杨明洪一同进入镐头机驾驶室操作的过程中，被拆楼体突然掉落，砸毁镐头机驾驶室，造成驾驶室内两人当场死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）事故造成的人员死亡情况

1.死者刘达方，男，户籍略。

2.死者杨明洪，男，户籍略。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区中春路9219号上海国利汽车真皮饰件有限公司内东北处，在该处拆除现场建筑废渣（高约四米）上有一台镐头机，机臂朝北升起，臂上顶端安装有冲击钻，冲击钻高度低于被拆除建筑（四层）楼顶。镐头机驾驶室严重变形，驾驶室内有血迹，在镐头机西北侧有一掉落的半圆弧形钢混构建物（直径约5米，高约2米），东侧为尚未完成全部破拆的四层建筑物，南侧地面上停有两台未作业的挖掘机。

    五、事故原因

    （一）直接原因

上海沁悦市政建筑工程有限公司现场作业人员刘达方未严格按照公司《施工方案》进行施工，冒险作业，直接导致事故发生。

    （二）间接原因

1.承包单位

上海沁悦市政建筑工程有限公司对施工现场安全管理不到位，未安排专业、专职安全生产管理人员进行现场监督，对发现的安全隐患问题消除、阻止不力。

2.发包单位

上海国利汽车真皮饰件有限公司项目负责人在发现现场安全隐患问题后，消除、阻止不力。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.刘达方，拆除作业工程现场施工人员，不听从现场安全管理人员的合理建议与劝阻，未按照公司《施工方案》冒险作业，对事故发生负有直接责任。鉴于刘达方已在本事故中死亡，不予追究其相关刑事责任。

2.鄂云，上海沁悦市政建筑工程有限公司施工现场负责人，对现场发现的安全隐患问题消除、阻止不力，对本起事故负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚，并建议上海沁悦市政建筑工程有限公司撤销其相应职务。

3.郑宜兵，上海沁悦市政建筑工程有限公司项目经理，在施工过程中未至现场，对现场情况不掌握，也未及时主动了解相关情况，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚，并建议上海沁悦市政建筑工程有限公司撤销其相应职务。

4.张明海，上海国利汽车真皮饰件有限公司项目负责人，在检查该项目的安全生产工作时，未严格督促施工方及时消除、阻止安全隐患问题，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚，并建议上海国利汽车真皮饰件有限公司撤销其相应职务。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.该工程实际施工单位上海沁悦市政建筑工程有限公司未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对施工现场的安全生产管理不到位，对施工人员的安全教育不够，未及时消除施工作业过程中的安全隐患，对本起事故的发生负有直接责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对该公司相关责任人予以行政处罚的同时，对上海沁悦市政建筑工程有限公司给予行政处罚。

2.该工程主体管理单位上海国利汽车真皮饰件有限公司未按规定履行相关工程备案手续，对施工现场的安全生产管理不力，对本起事故的发生负有管理责任，建议在区应急管理局依据有关安全生产法律法规对该公司相关责任人予以行政处罚的同时，由区安委办组织区应急管理局、区建设管理委员会、属地镇政府对该公司（主要负责人）进行约谈警示。

    七、事故防范和整改措施

（一）上海沁悦市政建筑工程有限公司

上海沁悦市政建筑工程有限公司要进一步健全本单位安全生产责任制和规章制度，加强对员工的安全教育和操作知识的培训，进一步增强员工的安全意识和自我防范的能力，避免类似事故再次发生。

（二）上海国利汽车真皮饰件有限公司

上海国利汽车真皮饰件有限公司要严格按照《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，督促施工单位加强施工人员安全教育培训和安全防护措施的落实，加强施工现场安全检查，消除事故隐患，防范事故发生。

（三）闵行区七宝镇人民政府

闵行区七宝镇人民政府要深刻吸取事故教训，认真查摆日常监管工作中的短板，并向区人民政府作出书面检查。同时，要及时主动改进不足，进一步严格落实安全生产属地监管责任与相关工作措施，确保地区安全生产形势良性可控。

闵行区中春路9219号拆除建筑物项目

“2020.1.17”物体打击死亡事故调查组

2020年5月7日