2020年3月20日上午8时30分许，位于闵行区紫东路688号的上海文杰肠衣有限公司内发生一起死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

    （一）事故涉及单位基本情况

1.事发地单位

上海文杰肠衣有限公司，注册地：上海市闵行区紫旭路815号，法定代表人：翁玲妹，公司类型：有限责任公司(国内合资)，该公司于1999年12月2日成立，经营范围：肠衣（半成品）加工、收购，肝素钠粗品(除食品、药品)的销售。

2.承包单位

上海恒奕环境科技有限公司，注册地：上海市闵行区光华路79号3幢A座，法定代表人：李靖，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，该公司于1993年4月16日成立，经营范围：从事环保科技、回收材料技术、空气净化设备领域内的技术服务，环保工程，建筑安装工程，工业废水处理，排水管道养护等。

3.分包单位

    上海祥意建筑工程有限公司，注册地：上海市闵行区平阳路1526号1238室，法定代表人：李会运，公司类型：一人有限责任公司(自然人独资)，该公司于2010年4月22日成立，经营范围：建筑装饰工程，土石方工程，园林绿化工程，防水工程，防腐保温材料的销售等。

（二）合同签订情况

2020年3月17日，上海文杰肠衣有限公司与上海恒奕环境科技有限公司签订《维修施工合同》，施工项目为污水站水池水泥盖板维修。

    2019年11月12日，上海恒奕环境科技有限公司与上海祥意建筑工程有限公司签订《污水站水池盖板维修合同》，施工项目为污水站水池水泥盖板维修,合同期约为30天。

二、事故经过及救援情况

2020年3月20日上午7时30分许，上海祥意建筑工程有限公司现场负责人李龙礼带领蹇廷俊、李应雄、江勇3人进入闵行区马桥镇紫东路688号上海文杰肠衣有限公司进行3号污水池顶部原有盖板砂浆抹面破除工作。8时30分许，蹇廷俊站在污水池西侧尚未被破除砂浆的盖板上面时，盖板突然发生断裂，掉入污水池底部（5.5米深），造成头部受伤。

事故发生后，蹇廷俊被送往上海市第五人民医院抢救，经医院抢救无效于当日死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）事故造成的人员死亡情况

    死者蹇廷俊，男，户籍略。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区紫东路688号上海文杰肠衣有限公司西北角3号污水池，池深5.5米，池底留有深为0.7米左右废水，池内气体检测达到标准。污水池顶部有4块盖板已被撬松，西侧有4块盖板断裂掉入池底，留有宽2.5米、长4.5米的空洞(每块盖板宽0.6米、长4.5米)，盖板为水泥结构，洞口有一根保险带，池底有一顶安全帽，池内有一长梯（铝合金制）靠池壁。

    五、事故原因

    （一）直接原因

上海祥意建筑工程有限公司普工蹇廷俊未遵守公司登高作业相关规定，在高处危险区域作业时，保险扣未扣，导致高处坠落死亡。

    （二）间接原因

上海祥意建筑工程有限公司对施工现场的安全生产管理不到位，对施工人员安全教育不够，未及时发现和纠正施工人员的违规行为。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

蹇廷俊，上海祥意建筑工程有限公司普工，未遵守公司登高作业相关规定，在高处危险区域作业时，保险扣未扣，导致事故发生，负有直接责任，鉴于蹇廷俊在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海祥意建筑工程有限公司未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对施工现场安全生产管理不到位，对施工人员安全教育不够，未及时消除施工现场安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

在本起事故调查中，未发现上海文杰肠衣有限公司、上海恒奕环境科技有限公司有违法违规事实，该两公司对本起事故的发生不负有责任。

    七、事故防范和整改措施

上海祥意建筑工程有限公司要建立健全施工现场安全生产责任制，严格落实安全生产各项制度，加强施工现场的安全生产管理，进一步落实各项安全生产措施，加强施工人员的安全生产教育与培训，提高施工人员的安全生产意识和自我防范能力，督促施工人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，防止安全生产事故再次发生。

闵行区紫东路688号污水站生化水池盖板翻新维修

项目“2020.3.20”高处坠落死亡事故调查组

                                                                                                    2020年5月7日