2019年3月16日16时许，闵行区元江路3883号4幢2层东侧221室装饰项目现场，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区监察委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、 基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.建设单位

事发地系上海煊顺贸易有限公司（以下简称上海煊顺公司），该公司于2018年3月15日成立；注册在上海市宝山区南蕴藻路378号1幢105室；公司租赁元江路3883号4幢2层东侧（219室、220室、221室）；法定代表人为王振；经营范围包括食用农产品、服装鞋帽、床上用品、日用百货、建筑材料、电子产品、五金交电、机床设备的销售，食品销售。

2.装饰工程承包单位

事发项目装饰工程承包单位为四川居安益嘉建筑装饰工程有限公司（以下简称四川居安益嘉公司），该公司于2017年5月9日成立；注册在中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道北段1700号6栋1单元7楼707号；法定代表人为曾健瑜；经营范围包括室内外装饰装修工程设计施工，建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、建筑墙幕工程、机电安装工程、环保工程、水利水电工程等。具有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。

（二）合同签订情况

1.房屋租赁合同

2019年1月21日，出租方上海利正卫星应用技术有限公司与承租方上海煊顺公司签订《房屋（厂房）租赁合同》，租赁房屋元江路3883号4幢2层东侧（219室、220室、221室），使用面积360平方米。租赁期限2019年2月15日至2022年2月14日。

2.装饰工程合同

2019年2月15日，上海煊顺公司与四川居安益嘉公司签订了《建筑安装工程装饰协议》及《工程安全管理协议》，约定由四川居安益嘉公司包工、包料装修元江路3883号4幢2层东侧（219室、220室、221室）办公区，工程款为人民币35万元；工期为2019年2月20日至2019年4月20日。

（三）施工方案情况

2019年2月，四川居安益嘉公司闵行区元江路3883号4幢2层东侧（219室、220室、221室）办公区装饰项目现场负责人编制《施工组织设计》，施工方案中未制定空调风管安装方案。

二、事故经过及救援情况

2019年3月16日6时30分许，四川居安益嘉公司安装班班组长唐红组织安装人员杨连堂、范华明、徐小祥、马晓忠在闵行区元江路3883号4幢二层装饰现场进行空调风管安装工作。15时50分许，因操作平台临边和作业处地面洞口上安全防护措施缺失，导致杨连堂从移动式操作平台上坠落洞口（高度4.50米）至一层楼面受伤昏迷。

事故发生后，杨连堂被送往上海市第五人民医院抢救，经医院抢救无效于当日17时许死亡（医院开具死亡证明中死亡原因为重度颅脑外伤）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

事故造成一人死亡，死者杨连堂。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币125万元。

四、现场勘查情况

经现场勘察，事故现场位于闵行区元江路3883号4幢二层内东侧221室，在该室内南墙处有一只长方形洞口（洞口南北宽为1.30米，东西长为4.50米，洞口上未见盖板覆盖安全防护措施），该洞口北侧临边设有高度为1.20米的木制防护栏和2只一层移动式操作平台，该操作平台上未设置安全防护栏杆；在该洞口下方一层地面有血迹。

五、事故原因

（一）直接原因

四川居安益嘉公司装饰现场安全防护措施不到位，洞口上未铺设盖板或其它安全防护措施，移动式操作平台上未设置安全防护栏杆，导致事故发生。

（二）间接原因

1.建设单位

上海煊顺公司对施工项目方案审核不严，对装饰现场安全管理不力，未督促施工单位对预留洞口上采取安全防护措施，消除事故隐患。

2.装修工程承包单位

四川居安益嘉公司未健全本单位安全生产责任制；编制施工方案不健全；安全防护措施不落实，现场安全管理人员长期不在岗，装饰现场安全管理缺失，事故隐患得不到及时消除。

六、事故责任认定以及处理建议  

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.上海煊顺公司

（1）范金飞，上海煊顺公司装饰项目负责人。对施工项目方案审核不严，对装饰现场安全管理不力，未督促四川居安益嘉公司对预留洞口上采取安全防护措施，消除事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”规定，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二第（一）项规定，对范金飞给予行政处罚。建议上海煊顺公司免去范金飞项目负责人职务，处理结果报区应急管理局。

2.四川居安益嘉公司

（2）许银，四川居安益嘉公司装饰项目施工现场负责人。编制《施工组织设计》中未涉及空调风管安装施工方案，装饰现场安全防护措施不落实，违规组织施工，强令他人冒险作业，对事故发生负有直接管理责任。建议移交司法机关依法追究许银刑事责任。

（3）李万国，四川居安益嘉公司装饰项目安全员。长期不在岗，未对装饰现场进行监督检查，消除事故隐患，其违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第（二）款“专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止”规定, 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议四川省住房和城乡建设厅撤销李万国安全管理人员资格证书。

（4）汪成杰，四川居安益嘉公司总经理。作为生产经营单位的主要负责人，未健全本单位安全生产责任制；督促、检查本项目的安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项“建立、健全本单位安全生产责任制”和第十八条第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”规定, 对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二第（一）项之规定，对汪成杰给予行政处罚。

(二) 对事故单位的处理建议

四川居安益嘉公司未健全本单位安全生产责任制，对装饰项目安全管理缺失，安全防护措施和安全技术交底不落实。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”和《建筑施工高处作业安全技术规范》中第6.1.3条“操作平台的临边应设置防护栏杆。……”规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定, 对四川居安益嘉公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）上海煊顺公司

上海煊顺公司要切实履行安全生产主体责任，加强装饰项目的安全管理，严格审核施工项目方案；督促施工单位加强施工人员安全教育培训和安全防护措施的落实，加强施工现场安全检查，消除事故隐患，防范事故发生。

（二）四川居安益嘉公司

四川居安益嘉公司要按照装修项目实际情况编制施工方案；按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑施工高处作业安全技术规范》等法律法规规定，建立健全本单位安全生产责任制，落实安全防护措施，配备专职安全管理人员对装饰项目进行安全管理，确保施工安全。

    闵行区元江路3883号4幢2层东侧

（219室、220室、221室）办公区装饰项目

“2019.3.16”高处坠落死亡事故调查组