2019年3月24日13时35分许，闵行区华友路528号碧林湾新苑二期新建项目9号楼吊装作业现场，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区监察委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改措施建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.建设单位

事发项目建设单位为上海万兆房地产发展有限公司（以下简称上海万兆公司），该公司于2000年3月22日成立；注册在上海市闵行区七莘路2887号4-6层；法定代表人为单高平；经营范围包括房地产开发经营，房地产经纪等。

2.总承包单位

事发地工程项目总承包单位为中设建工集团有限公司（以下简称中设建工公司），该公司于1995年9月27日成立；注册在浙江省绍兴市柯桥区马鞍镇；法定代表人为陈晓寅；经营范围包括房屋建筑工程、市政公用工程施工总承包等。具有建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级等资质。

3.劳务分包单位

事发项目劳务分包单位为杭州班王建筑劳务有限公司（以下简称杭州班王公司），该公司于2009年12月4日成立；注册在浙江省杭州市拱墅区莫干山路268号1幢2619室；法定代表人为吴宽；经营范围包括承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业。具有模板脚手架专业承包不分等级资质。

4.监理单位

事发项目监理单位为上海容基工程项目管理有限公司（以下简称上海容基公司），该公司于2001年4月29日成立；注册在上海市嘉定区众仁路399号1幢B区5楼5407室；法定代表人为易师信；经营范围包括建设监理，工程项目管理。具有房屋建筑工程监理甲级等资质。

（二）合同签订情况

1.施工总承包合同

2018年2月，上海万兆公司与中设建工公司签订《碧林湾新苑二期新建项目施工总承包合同》，工程内容为土建工程、安装工程等相关配套工程，工期为2018年4月1日至2020年6月1日。该工程由中设公司成立碧林湾新苑二期新建项目部具体负责实施。

2.劳务分包合同

2018年3月25日，中设建工公司与杭州班王公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，由杭州班王公司承包碧林湾新苑二期新建项目木工、油漆、脚手架、砌筑、钢筋、混凝土作业等劳务内容。工期为2018年9月15日至2020年9月30日。

3.监理合同

2018年2月，上海万兆公司与上海容基公司签订《建设工程委托监理合同》，由容基公司罗氏碧林湾新苑二期新建项目工程监理服务。监理日期为2018年3月25日至2020年11月25日。

（三）工程基本情况

碧林湾新苑二期新建项目位于华友路528号，该项目建筑面积15.99万平方米（其中地上面积11.53万平方米，地下面积4.46平方米），共有16幢单体（其中10幢为住宅楼，6幢为商务楼）。目前该项目施工主体结构阶段。

（四）塔式起重机情况

碧林湾新苑二期新建项目9号楼处安装的塔式起重机型号为QTZ250（7030），编号为S17258t。2018年7月2日，上海市建筑科学研究院对该塔式起重机进行检测并出具《建设机械安装质量检测报告》，检测结果：整改合格。2019年1月7日，上海市建筑科学研究院再次对该塔式起重机进行检测并出具《建设机械安装质量检测报告》，检测结果：合格。

二、事故经过及救援情况

2019年3月24日12时，班王公司塔式起重工张学芹、信号工敬英、吴之保及施工人员在碧林湾新苑二期新建项目9号楼处开始起重吊装作业。13时35分许，楼面信号工吴之保因指挥失职，钢丝吊索缠绕外脚手架一根钢管立杆上未指挥起重工张学芹停止收钩，导致钢管受力飞出，坠落地面砸在作业人员周思德头部，倒地昏迷。

事故发生后，周思德被送往闵行区中心医院抢救，经医院抢救无效于当日死亡（医院开具死亡证明中死亡原因为失血性休克）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员死亡情况

事故造成一人死亡，死者周思德。

（二）直接经济损失

事故造成的直接经济损失约为人民币130万元。

四、事故现场勘查情况

经现场勘察，在碧林湾新苑二期新建项目9号楼南侧安装着一台塔式起重机（吊臂向北，吊臂上的小车停在南侧）；在9号在建8层楼面南旁搭设着钢管脚手架，该外脚手架上有一根横向钢管向上弯曲；在9号楼东南地面有一根弯曲的钢管（长度6米，钢管一端上有扣件），钢管西南侧地面有血迹。

五、事故原因

（一）直接原因

杭州班王公司吊装作业收钩过程中，楼面信号工发现钢丝吊索缠绕一根钢管立杆而未指挥起重工停止收钩，指挥失职，导致事故发生。

（二）间接原因

    1.总承包单位

中设建工公司该工程项目部对劳务分包单位杭州班王公司管理不严，起重吊装作业现场安全管理缺失，未及时发现和纠正起重吊装现场的违规行为。

    2.劳务分包单位

杭州班王公司未健全本单位安全生产责任制和规章制度；对信号工安全教育不够，施工现场安全管理缺失；未按照《建设工程安全生产管理条例》有关规定，对起重吊装现场配备专职安全生产管理人员进行现场监督。

    3.监理单位

上海容基公司监理人员未对施工现场进行全过程监理，起重吊装现场监理不到位，未及时发现和纠正起重吊装现场的违规行为。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.中设建工公司

（1）葛海峰，中设建工公司该工程项目部经理。对项目施工和现场管理不力，对起重吊装现场安全管理失控，未及时消除事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”规定，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局依法依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对葛海峰给予行政处罚。建议中设公司免去葛海峰项目部经理职务，处理结果报区应急管理局。

2.杭州班王公司

（2）吴之保，杭州班王公司信号工。在指挥起重工收钩过程中，指挥失职，对事故发生负有直接责任。建议移交司法机关依法追究吴之保刑事责任。

（3）范书青，杭州班王公司总经理。未履行安全生产工作职责，督促、检查本项目安全生产工作不力，未消除事故隐患，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”规定，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对范书青给予行政处罚。

3.上海容基公司

（4）郭干南，上海容基公司监理总监工程师。对施工现场监理不到位，未及时发现和纠正起重吊装现场的违规行为，消除事故隐患，其违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”规定，对事故发生负有监理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对郭干南给予行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定及处理建议

杭州班王公司未健全本单位安全生产责任制和规章制度，对施工现场安全管理缺失，对起重吊装现场未配备专职安全生产管理人员进行现场监督，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条“施工单位应当……，对起重吊装工程危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，……，由专职安全生产管理人员进行现场监督”规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对杭州班王公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）中设建工公司

中设建工公司切实履行安全生产主体责任，严格规范企业内部管理，加强分包单位的安全管理，加大施工现场事故隐患排查治理力度，及时消除事故隐患。

（二）杭州班王公司

杭州班王公司严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，加强施工人员安全教育培训，加大施工现场安全管理，对危险作业场所必须配备专职安全管理人员进行现场监督，确保施工安全。

（三）上海容基公司

上海容基公司严格履行现场监理职责，加强对施工现场过程的监督管理，严把审核关，对危险作业场所要实施重点监管，对发现的事故隐患，要及时提出和督促整改。

              闵行区华友路528号碧林湾新苑二期新建项目

                “2019.3.24”起重伤害死亡事故调查组