2018年4月26日16时许，在闵行区新骏环路188号6B幢3楼内，发生一起物体打击事故，造成一名拆除人员魏绍龙重伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，闵行区安全监管局牵头，会同区监察委、区总工会、区公安分局组成事故调查组。调查组通过调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

一、 事故基本概况

（一）事故单位基本情况

上海立足生物科技有限公司于2014年5月6日成立；住所在上海市闵行区新骏环路188号6幢202室；法定代表人为王亮；注册资本为港币17500万元整；公司类型为有限责任公司（台港澳法人独资）；主要从事生物技术工业化及其配套产品的研发、设计，自有研发成果的转让；自有房屋的租赁等。

（二）事发钢瓶情况

事故中的红色钢瓶是该3楼前租户上海施耐德电气电力自动化有限公司留下的，钢瓶内气体为IG541灭火剂（由52%氮、40%氩、8%二氧化碳三种气体混合组成），主要用于电气设备火灾的灭火，IG541灭火剂钢瓶不属于危险化学品。

（三）其他情况

2018年4月18日，上海立足生物科技有限公司副经理赵建刚打电话给从事废旧物品回收的社会自然人魏云，让他来拆除公司新骏环路188号6B幢3楼内的吊顶龙骨及空调管道，并将拆下的吊顶龙骨及空调管道让他回收清理。魏绍龙是魏云叫来人员。

二、事故发生经过和事故救援情况

 2018年4月26日16时许，在闵行区新骏环路188号6B幢3楼内，魏云、魏绍龙等6人对自己拆下的吊顶龙骨及空调管道搬到楼下后，上海立足生物科技有限公司生产部副经理范征军问魏云，3楼内的几个钢瓶能否搬走处理，魏云说可以搬走处理。魏绍龙在3楼内搬运一只红色灭火钢瓶（高度1.75米，直径0.30米，重量94.6公斤）前，先打开钢瓶泄压阀进行放气，当气体从钢瓶中喷出时，钢瓶发生倾倒并击打在魏绍龙头部，造成魏绍龙头部严重受伤而倒地昏迷。

事故发生后，魏绍龙被送往上海市仁济医院南院抢救，经医院诊断为其开放性颅脑损伤、脑干损伤。后将魏绍龙转至上海市华山医院治疗，经医院抢救无效于2018年6月2日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡：死者魏绍龙。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约为人民币40万元（未包括赔偿费用）。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

魏绍龙未将灭火钢瓶直接搬走，而是在3楼内擅自对钢瓶进行放气，放气前即未对钢瓶采取固定措施，又未对钢瓶进行缓慢放气，导致大量气体从钢瓶内喷出后产生反作用力而发生倾倒，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、上海立足生物科技有限公司未对魏云、魏绍龙等6人进行安全生产教育培训，就让他们进行拆除作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。

2、上海立足生物科技有限公司未对灭火钢瓶搬运人员魏绍龙进行安全技术交底，导致魏绍龙在搬运钢瓶前擅自对钢瓶进行放气，造成事故发生。

3、上海立足生物科技有限公司未健全安全生产规章制度，对灭火钢瓶搬运作业现场安全管理不力，导致事故隐患得不到及时消除。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十三条第二款：“自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。”之规定，该起事故发生于2018年4月26日，事故中的魏绍龙于2018年6月2日死亡，已超过30日，事故调查组认定这起事故为一起重伤事故，又是一起生产安全责任事故。

五、 事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任者的处理建议

1、魏绍龙，系吊顶龙骨、空调管道等拆除及回收清理人员，其在搬运钢瓶前擅自对钢瓶进行放气，放气前未对钢瓶采取固定措施，导致钢瓶气体喷出后产生反作用力而发生倾倒，对事故发生负有责任。因已死亡，不予追究责任。

2、魏云。系吊顶龙骨、空调管道等拆除及回收清理的组织者，其对作业现场安全管理不力，对事故发生负有责任。建议上海立足生物科技有限公司按照公司有关规定对其进行处理。

3、范征军，系上海立足生物科技有限公司生产部副经理，其未对灭火钢瓶搬运人员进行安全技术交底，且对搬运现场安全管理不力，对事故发生负有责任。建议上海立足生物科技有限公司按照公司有关规定对其进行处理。

4、赵建刚，系上海立足生物科技有限公司副经理，其作为吊顶拆除现场的负责人，未对吊顶拆除人员魏绍龙等6人进行安全生产教育培训，对现场安全管理不力，对事故发生负有责任。建议上海立足生物科技有限公司按照公司有关规定对其进行处理。

（二）对事故单位的处理建议

上海立足生物科技有限公司未健全安全生产规章制度，未对吊顶拆除人员进行安全生产教育培训，对钢瓶搬运现场安全管理不力，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”和第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）上海立足生物科技有限公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强作业人员安全生产教育培训，未经安全生产教育培训考试不合格的人员，不得上岗作业。

（二）上海立足生物科技有限公司要加强作业现场的安全管理。严禁将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

（三）上海立足生物科技有限公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规规定，建立健全安全生产规章制度，并严格执行。 

上海立足生物科技有限公司

“18.4.26”物体打击重伤事故调查组