2018年5月16日15时20分许，在闵行区沪星路289弄32号顺恒广场D楼北侧地下车库入口处，发生一起高处坠落事故，造成一名空调维修工惠光山死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，由闵行区安全监管局牵头，会同区监察委、区总工会、区公安分局组成事故调查组。调查组通过调查取证、综合分析等工作,查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一）、事故单位基本情况

上海闵雄酒店管理有限公司于2011年6月22日成立；经营场所在上海市闵行区沪星路289弄32号；是一家有限责任公司（国内合资），法定代表人为金国良；主要经营范围是旅店（主营），小型饭店，酒店管理，日用百货的销售，食品流通等。

（二）、房屋租赁情况

2011年5月31日，上海闵雄酒店管理有限公司向上海尊显实业投资有限公司租用上海市沪星路289弄32号D楼，用于开办商务酒店，物业管理方是上海顺恒实业有限公司，三方签订了物业租赁合同，租期为15年。

（三）、空调维修情况

2018年5月15日，上海闵雄酒店管理有限公司负责人解贤昌联系其老乡成华龙，让他找人来维修沪星路289弄32号D楼处的空调，之后成华龙联系到了关斌让他帮忙找几个人，关斌联系了维修工张敬飞让他第二天到顺恒广场维修空调。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年5月16日9时30分许，空调维修工张敬飞和惠光山到闵行区沪星路289弄32号顺恒广场D楼室内进行空调检修作业。14时许，张敬飞站在人字木梯上对地下车库入口处的D楼北墙上的室外空调机进行检修加液作业，惠光山在地面配合张敬飞作业。15时许，人字木梯高度不够，张敬飞和惠光山在地下车库入口处搭设门式钢管脚手架，张敬飞在该脚手架2层平台上竖放一把人字木梯并站在木梯上对空调外机进行检修作业。15时20分许，站在梯子上的张敬飞让地面人员惠光山将氟利昂钢瓶递给他，惠光山手提氟利昂钢瓶从地下车库入口处顶部跨越到钢管脚手架平台上，脚手架发生晃动而倾倒，致使惠光山从3.60米高处坠落于地受伤。

事故发生后，惠光山被送往闵行区中心医院抢救，经医院抢救无效于次日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

    （一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成一人死亡：死者惠光山（自然人），男，安徽省濉溪县四铺镇新风村小惠家庄五队361号。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约为人民币80万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

空调维修工张敬飞、惠光山未对门式钢管脚手架采取防倾倒措施，致使惠光山在跨越到钢管脚手架上后，脚手架发生晃动，失去平衡而发生倾倒，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、空调维修工张敬飞在钢管脚手架平台上竖放木梯进行登高检修作业，其违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》5.1.3“脚手架操作层上不得使用梯子进行作业”及5.1.5“单梯不得垫高使用”的规定。

2、空调维修工张敬飞、惠光山在登高作业中，均未佩戴安全帽，致使惠光山在发生高处坠落时头部未起到保护作用。

3、上海闵雄酒店管理有限公司未对空调维修工进行安全生产教育培训，导致空调维修工安全意识淡薄，出现违规、冒险作业行为。

4、上海闵雄酒店管理有限公司未建立健全安全生产责任制和规章制度，对空调检修现场安全管理不力，事故隐患得不到及时消除。

综合上述原因，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条款》等法律法规的有关规定，事故组认定为一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议  

（一）对事故责任者的处理建议

1、张敬飞、惠光山，分别系空调维修人员，他俩未对门式钢管脚手架采取防倾倒措施，在作业中出现违规、冒险作业行为，对事故发生负有直接责任。建议上海闵雄酒店管理有限公司按照公司有关规定对张敬飞进行处理；因惠光山死亡，不予追究责任。

2、解贤昌，系上海闵雄酒店管理有限公司主要负责人，其未督促检查空调检修作业现场安全生产工作，对事故发生负有责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

(二) 对事故单位的处理建议

上海顺恒实业有限公司对沪星路289弄顺恒广场安全监管不力。建议闵行区安全监管局对该公司主要负责人进行问责。

六、事故防范和整改措施

（一）上海闵雄酒店管理有限公司要吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，进一步加强零星项目安全管理，明确双方安全管理职责。

（二）上海闵雄酒店管理有限公司要举一反三，加强酒店作业现场安全管理，加强员工安全生产教育和培训，严禁未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。

（三）上海闵雄酒店管理有限公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，建立健全安全生产责任制和规章制度并严格执行。

（四）上海顺恒实业有限公司要进一步加强顺恒广场的安全管理，特别要加强外来施工队伍的管理，严把审核关，确保施工安全。

                         上海闵雄酒店管理有限公司

“18.5.16”高处坠落死亡事故调查组