2018年3月29日10时23分许，位于闵行区黎安路999号大虹桥国际商务中心大楼一楼商铺装修现场上，发生一起机械伤害事故，造成一名装修人员陈思青死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，由闵行区安全监管局牵头，会同区监察委、区总工会、区公安分局、区建管委组成事故调查组。调查组通过调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一） 事故单位基本情况

上海市闵行区卢胜便利店于2018年3月9日成立；经营场所在闵行区莘庄镇黎安路999号一层商务中心；类型为个体工商户，经营者为肖丽蓉；主要经营范围是食品销售，烟草专卖零售，日用品，化妆品，办公用品零售。

（二） 房屋租赁及用途情况

上海市闵行区卢胜便利店经营者肖丽蓉承租中建信控股集团上海置业有限公司大虹桥国际商务中心大楼一楼商铺（黎安路999号），双方签订了《租赁合同》，租赁房屋的建筑面积为50.85平方米，用于开办罗森便利店。

（三） 承发包情况

上海市闵行区卢胜便利店经营者肖丽蓉在承租上述大虹桥国际商务中心大楼一楼50.85平方米房屋商铺后，其将该房屋商铺装修工程项目发包给社会自然人吴远发，死者陈思青是吴远发雇佣的人员。装修进场日期为2018年3月25日。

（四） 物业管理情况

中建信控股集团上海置业有限公司将大虹桥国际商务中心大楼（黎安路999号）的物业管理委托给仲量联行测量师事务所（上海）有限公司进行管理，该中心大楼中的二次装修属于物业管理的范畴内。

（五） 现场勘查情况

    事故现场位于闵行区黎安路999号大虹桥国际商务中心大楼一楼西南处装修商铺房间内，该房分隔成东、西2间，在西间内地上有一台手提式角磨机，该机装有圆形齿状锯片，机上无安全防护罩，地上还有大量的血迹。

二、事故发生经过和事故救援情况

 2018年3月29日10时23分许，在上海市闵行区卢胜便利店经营者肖丽蓉承租的大虹桥国际商务中心大楼一楼西南处（黎安路999号）商铺装修现场上，装修人员陈思青蹲在地上手提角磨机在切割地上PVC管作业中，不慎将自己颈部大动脉切断。

事故发生后，陈思青被送往闵行区中心医院抢救，因失血过多，经医院抢救不久宣告陈思青死亡。

三、事故造成的人员伤亡

造成一人死亡：死者陈思青（自然人），男，江苏省盐城市射阳县新坍镇潮村六组68号。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

陈思青将手提式角磨机上的砂轮片更换为圆形齿状锯片致其在切割作业中，将自己颈部大动脉切断，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、吴远发冒用其他施工单位资质承揽罗森便利店的装修工程，在装修过程中，未对施工现场进行安全管理，未对使用的工具安全状况进行检查，导致作业现场事故隐患得不到及时消除。

2、上海市闵行区卢胜便利店经营者肖丽蓉未对吴远发提供的施工单位是否承揽罗森便利店装修工程的真实性进行有效核查，导致将罗森便利店的装修工程发包给不具备安全生产条件和装修资质的个人吴远发施工，且在装修过程中，肖丽蓉未对装修现场开展安全检查，消除事故隐患。

3、仲量联行测量师事务所（上海）有限公司对大虹桥国际商务中心大楼罗森便利店装修工程安全管理不力，未按照公司制定的大虹桥国际装修指南中的规定，在未对装修人员陈思青办理施工出入证和缺少当地人民政府有关部门对该项目备案资料情况下，发放装修许可证，且对罗森便利店装修现场缺乏监督检查，导致事故隐患得不到及时消除。

综合上述原因，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条款》等法律法规的有关规定，事故组认定为一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议  

1、陈思青，系吴远发雇佣的装修人员，其自带的手提式角磨机存在缺陷，且在切割作业中，将自己颈部大动脉切断，对事故发生负有直接责任。因其死亡，不予追究责任。

2、吴远发，系社会自然人，其不具备安全生产条件和建筑施工装修资质，且在承包罗森便利店装修过程中，未对作业现场进行安全管理和安全检查，对事故发生负有责任。建议闵行区卢胜便利店对其进行处理。

3、肖丽蓉，系闵行区卢胜便利店经营者，其将罗森便利店的装修工程发包给不具备安全生产条件和装修资质的个人吴远发施工，且在装修过程中，肖丽蓉未对装修现场开展安全检查，消除事故隐患。对事故发生负有责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，对其进行行政处罚。

4、华雯，系仲量联行测量师事务所（上海）有限公司大虹桥国际商务中心物业主管，其未及时督促、检查大虹桥国际商务中心大楼罗森便利店装修施工安全生产工作，消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）上海市闵行区卢胜便利店要从中吸取事故教训，严禁将装修工程项目发包给不具备安全生产条件和装修资质的单位和个人施工；在装修施工期间，应指派一名有安全管理经验人员实施现场管理，确保施工安全。

（二）仲量联行测量师事务所（上海）有限公司要举一反三，加强物业的安全管理工作，严格安排公司制定的装修指南的具体规定，对不符合施工资质的，严禁发放施工许可证；同时要严格审查施工单位资质和施工人员相关资格，加强二次装修现场和高处作业等特种作业的安全管理；且要加强员工安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（三）中建信控股集团上海置业有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，不得将经营场所出租给不具备安全生产条件和装修资质的单位和个人；对承租单位的安全生产工作实行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

上海市闵行区卢胜便利店

“18.3.29”机械伤害死亡事故调查组