2018年1月29日14时45分许，在闵行区吴中路1779号的上海万象城南立面涂料刷新工程项目施工中，发生一起高处坠落事故，造成上海华图建筑装饰工程有限公司涂料工黄炜死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，由闵行区安全监管局牵头，会同区监察委、区总工会、区公安分局、区建管委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）工程概况

轨道交通十号线吴中路停车场地块项目商业楼外墙真石漆供应及安装工程位于闵行区吴中路1779号，工程建筑面积52000平方米，外墙真石漆施工面积6000平方米，竣工日期为2016年5月16日。

按照发包方上海通益置业有限公司和施工方上海华图建筑装饰工程有限公司签订该工程施工合同及2016年1月，双方公司对该工程签订了一份补充合同，合同中约定工程质量保修期为2年；本次上海万象城商业楼外墙南立面涂料刷新工程是在工程质量保修期内，进场日期为2017年10月25日。

（二）事故单位基本情况

上海华图建筑装饰工程有限公司于2013年5月6日成立，住所在上海市崇明区横沙乡富民支路58号D1-1929室；公司类型为有限责任公司；注册资本为人民币600万元；该公司具有建筑装修装饰工程专业承包二级，法定代表人为吴艳敏，该工程项目负责人为闫龙明。

（三）事故现场勘查情况

事故现场位于闵行区吴中路1779号的上海万象城商业楼南立面A30-A32处。在该南立面墙处有3根下垂的麻绳，这3根麻绳中有2根麻绳的顶端固定在事发处楼顶（楼高为46米）上的风机支架处，其中1根麻绳已断（留有80厘米长度，断裂处有焦痕），这根断裂的麻绳固定处与风机轴承相距80厘米。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年1月29日8时许，上海华图建筑装饰工程有限公司项目负责人闾龙明继续安排涂料工黄炜、姜新威和胡荣学对上海万象城购物商业楼南立面刷新涂料。13时50分许，闾龙明离开施工现场回公司。14时45分许，黄炜坐在操作绳的木板上（离地面18米）对墙体刷新涂料作业过程中，该操作绳突然发生断裂，造成黄炜坠落于地死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡。死者黄炜，男，住所在安徽省金寨县天堂寨镇黄河村杨湾组。

（二）直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约为人民币195万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

上海华图建筑装饰工程有限公司涂料工黄炜对使用的操作绳固定位置不当，致使操作绳受力后，与风机转动轴承发生摩擦，导致操作绳被磨损而发生断裂，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、上海华图建筑装饰工程有限公司涂料工黄炜安全意识淡薄，在高处作业中未使用安全绳，致使其发生坠落时未起到保护作用。

2、上海华图建筑装饰工程有限公司该工程项目负责人闾龙明，平时对作业现场安全管理不力，在作业人员生命绳配备不足情况下组织施工；且未向公司要求派员情况下离开作业现场回公司，造成作业现场安全管理失控，酿成此事故。

3、上海华图建筑装饰工程有限公司未健全本单位安全生产规章制度，未按照公司制定的《上海万象城南立面涂料粗按下工程外墙吊绳专项施工方案》有关要求，对该工程项目配备监护人员和专职安全员，导致作业现场无人监护、安全管理缺失，事故隐患得不到及时消除。

综上所述原因，根据《中国人民共和国安全生产法》等国家有关法律法规规定，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议  

（一）事故责任者的处理建议

1、黄炜，系上海华图建筑装饰工程有限公司该工程项目涂料工，其固定的操作绳位置不当，且在高处作业时，未使用安全绳，对事故发生负有直接责任。因已死亡，不予追究责任。

2、闾龙明，系上海华图建筑装饰工程有限公司该工程项目负责人，其在作业人员生命绳配备不足情况下组织施工，且未向公司要求派员情况下离开作业现场回公司，造成作业现场安全管理失控，对事故发生负有责任。建议上海华图建筑装饰工程有限公司免去该工程项目负责人的职务。

3、金正华，系上海华图建筑装饰工程有限公司工程管理部经理，其未按照公司制定的《上海万象城南立面涂料粗按下工程外墙吊绳专项施工方案》有关要求，对该工程项目配备监护人员和专职安全员，对事故发生负有责任。建议上海华图建筑装饰工程有限公司按照公司有关规定对其处理。

4、吴艳敏，系上海华图建筑装饰工程有限公司总经理，其未健全本单位安全生产规章制度，未对该工程项目开展安全检查，建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第（一）项之规定对其进行行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

    上海华图建筑装饰工程有限公司未对该工程项目配备专职安全生产管理人员，导致作业现场安全管理缺失，事故隐患得不到及时消除。其违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条：“施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查”之规定，对事故发生负有责任。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

（一）上海华图建筑装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产责任制和规章制度，加大安全资金投入，进一步落实企业安全生产主体责任，确保施工安全。

（二）上海华图建筑装饰工程有限公司要对承接的工程项目配备专职的安全生产管理人员，加强施工现场安全管理，落实安全措施，督促高处作业人员正确佩戴个人防护用品，及时消除事故隐患。

（三）上海华图建筑装饰工程有限公司要加强施工人员安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的施工人员，不得上岗工作。

（四）上海华图建筑装饰工程有限公司要严格遵守安全生产相关法律法规，加强特种作业的安全管理，严禁违章指挥和强令他人冒险作业的行为。

（五）上海通益置业有限公司要举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，进一步加强对施工现场、商场等场所的安全检查，对查出事故隐患做到整改责任、措施、资金、时限、预案到位，确保各类场所安全可控。

上海华图建筑装饰工程有限公司