2018年4月7日18时许，在闵行区申长路1249号的上海市闵行区苟茹餐厅装修现场，发生一起高处坠落事故，造成一名泥工韦炳来死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，由闵行区安全监管局牵头，会同区监察委、区总工会、区公安分局，区建管委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程情况

2018年3月19日，上海市闵行区苟茹餐厅将承租的申长路1249号的装修工程发包给北京美腾装饰工程有限公司上海分公司施工，双方签订了装饰装修工程施工合同；北京美腾装饰工程有限公司上海分公司又将该工程项目发包给陈林亮个人施工，并与2018年3月27日起开始进场施工。

2018年3月22日上海市闵行区苟茹餐厅委托上海栀旺建设工程有限公司在申长路1249号2楼处开出一个85cm*85cm的楼洞用于安装传菜用的升降机，并将该事项向上海万科物业服务有限公司报备。

（二）房屋租赁情况

申长路1249号的房屋为允莱投资咨询（上海）有限公司所有，2018年3月12日，允莱投资咨询（上海）有限公司将该房屋出租给苟茹用于经营餐饮，双方签订了房屋租赁合同。该处房屋的物业公司为上海万科物业服务有限公司。

（三）事故单位基本情况

北京美腾装饰工程有限公司上海分公司于2016年6月3日成立，办公地址在上海市黄浦区北京东路666号西幢20K，公司类型是有限责任公司分公司，经营范围为建筑装饰装修建设工程设计与施工。

（四）事故现场勘查情况

事故现场位于闵行区申长路1249号苟茹餐厅装修现场。该餐厅分为上下两层,下层东西长12.72米，南北宽3.96米，高4.38米，上层有多处隔间，事发处隔间位于西南角，东西长2.7米，南北宽2.7米高4.38米。事故点位于餐厅2楼处的一正方形预留洞口处，该洞口长宽均为85厘米，距离西墙1.8米，距离北墙3.4米，死者从该洞口坠落至1楼，在1楼处留有一滩血迹，该处血迹距离北墙2.4米，距离南墙1.5米，距离西墙9.8米，距离东墙2.9米。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年4月7日7时许，承包人陈林亮带领水电工尹承国、泥工韦炳来到闵行区申长路1249号苟茹餐厅装修现场，在施工过程中，韦炳来擅自将盖在二层楼面预留洞口上的移动钢管脚手架门架搬到在旁砌墙处，并安装好脚手架作为登高设施进行砌墙。14时许，陈林亮离开装修现场。17时40分许，尹承国离开装修现场去吃晚饭，韦炳来仍在二层楼面砌墙。18时许，尹承国回到装修现场看到韦炳来躺在预留洞口下方的一楼地面上，头部流血。

事故发生后，韦炳来被送往上海市同仁医院抢救，后经医抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡

本起事故造成一人死亡。死者是韦炳来，男，住所在江苏省高邮市临泽镇西河村9组4号。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

韦炳来因施工需要，将盖在二层楼面预留洞口上的移动钢管脚手架门架搬移后，未对预留洞口采取任何安全防护措施，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、韦炳来在装修作业过程中，未佩戴安全帽，致使从洞口坠落时头部未起到得到保护。

2、北京美腾装饰工程有限公司上海分公司未健全安全生产责任制和规章制度，将承揽的苟茹餐厅装修工程项目发包给不具备安全生产条件和装修资质的陈林亮个人施工；在装修施工前，未对韦炳来等人进行安全生产教育和培训，在装修施工中，对作业现场安全管理不力，导致事故隐患得不到及时清除。

3、上海市闵行区苟茹餐厅在委托上海栀旺建设工程有限公司切割楼板洞口后，未对预留洞口上采取固定牢靠的安全措施，且在装修施工作业中，对作业现场安全管理不力，导致事故隐患得不到及时消除。

综上所述原因，根据《中国人民共和国安全生产法》等国家有关法律法规规定，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议  

（一）事故责任者的处理建议

1、韦炳来，系苟茹餐厅装修工程项目中的一名泥工，其在施工中将盖在二层楼面预留洞口上的移动钢管脚手架门架搬移后，未对预留洞口采取任何安全防护措施，且未佩戴安全帽，对事故发生负有直接责任。因已死亡，不予追究责任。

2、陈林亮，系社会自然人，其在不具备安全生产条件和装修资质的情况下承接该装修工程项目，对事故发生负有责任。建议北京美腾装饰工程有限公司上海分公司按照公司相关规定对其进行处理。

3、徐海兵，系北京美腾装饰工程有限公司上海分公司的工程部经理（又是该装修工程项目的负责人），其未对装修人员进行安全生产教育和培训，且对装修施工现场管理不力，对事故发生负有责任。建议北京美腾装饰工程有限公司上海分公司按照公司相关规定对其进行处理。

4、苟茹，系上海市闵行区苟茹餐厅经营者，其未督促、检查苟茹餐厅装修现场安全生产工作，消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第（一）项之规定对其进行行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

    北京美腾装饰工程有限公司上海分公司将承揽的苟茹餐厅装修工程项目发包给不具备安全生产条件和装修资质的陈林亮个人施工，对装修人员安全生产教育和培训缺失，对该装修工程项目安全管理不力，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定,对事故发生负有责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）北京美腾装饰工程有限公司上海分公司要深刻吸取本起事故教训，加强从业人员安全生产教育和培训，未经过安全教育培训考试合格者，不得上岗工作。

（二）北京美腾装饰工程有限公司上海分公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定，严禁将承揽的经营项目发包给不具备安全生产条件和装修资质的个人施工；并配备专职的安全生产管理人员，加强施工现场安全管理，落实安全各项措施，及时消除事故隐患。

（三）上海市闵行区苟茹餐厅要加强作业现场的安全管理，督促、检查本单位安全生产工作，消除事故隐患，确保施工、经营安全。

北京美腾装饰工程有限公司上海分公司

“18.4.7”高处坠落死亡事故调查组