闵应急事故报〔2020〕1101号

    2020年7月25日中午12时30分许，位于闵行区马桥镇俞塘村五区黄泥浜桥下方河面发生一起生产安全事故，造成一名施工人员死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会、区水务局组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

    （一）事故涉及单位基本情况

1.项目单位

上海广厦(集团)有限公司，注册地：上海市闵行区七莘路889号2号楼308室；法定代表人：陆向军；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于1995年8月1日成立，经营范围：房屋建筑、市政、水利水电工程施工总承包，建筑装修装饰、地基与基础、起重设备和机电设备安装专业承包。

2.施工单位

上海益巩建筑劳务有限公司，注册地：上海市奉贤区金海公路3265号14幢10165室；法定代表人：王吉刚；公司类型：一人有限责任公司(自然人独资)。该公司于2015年11月5日成立，经营范围：砌筑建设工程作业，建筑装饰装修建设工程设计与施工，土石方建设工程专业施工，市政公用建设工程施工，建筑防水建设工程专业施工，混凝土预制构件建设工程专业施工等。

（二）合同签订情况

2020年4月30日，上海广厦(集团)有限公司和上海益巩建筑劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，根据合同约定，由上海益巩建筑劳务有限公司承包闵行区马桥镇重污染河道（二期）整治工程的施工。

二、事故经过及救援情况

2020年7月25日10时，上海益巩建筑劳务有限公司负责人王吉刚带领工人孙洪义、仓库管理员王正伦到达马桥镇俞塘村五区黄泥浜桥下方河面进行临时装卸木料的作业。王正伦站在黄泥浜河道中间的木料上清点木料，12时30分许，王正伦在作业过程中不慎向后滑倒，后脑撞到身后的管道上。王吉刚立即拨打120，送王正伦至市第五人民医院进行抢救，至7月29日14时05分，王正伦因抢救无效在市第五人民医院死亡。

    三、事故造成的人员伤亡

    （一）事故造成的人员死亡情况

    死者王正伦，男，户籍略。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区马桥镇俞塘村五区黄泥浜桥下方河面，河面上堆放有成捆木桩，距离黄泥浜桥旁燃气管道(黄色油漆标注)约0.5米，一旁掉落一黄色安全帽，桥面当中停靠一辆汽车吊，吊臂外伸，吊钩垂直于河面。

    五、事故原因

    （一）直接原因

王正伦在未扣安全帽帽扣，并缺少其他必要防护措施的情况下，站在河道中间的木桩上进行作业，导致事故发生以及相关后果。

    （二）间接原因

上海益巩建筑劳务有限公司未对施工人员进行安全技术交底及安全生产教育培训，未监督施工人员正确佩戴使用劳动防护用品，对施工人员违反操作规程作业的行为，未能及时发现和制止，对施工现场安全监管不到位。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

王正伦，上海益巩建筑劳务有限公司仓库管理员，未正确佩戴劳动防护用品，未采取安全防护措施，缺乏相应的安全操作知识和自我保护意识，导致事故发生，负有直接责任，鉴于王正伦在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海益巩建筑劳务有限公司未对施工人员进行安全技术交底及安全生产教育培训，未监督施工人员正确佩戴使用劳动防护用品，对施工人员违反操作规程的行为，未能及时发现和制止，对施工现场安全监管不到位，对本起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

    七、事故防范和整改措施

（一）上海益巩建筑劳务有限公司

上海益巩建筑劳务有限公司应当认真吸取事故教训，严格遵守安全生产法律、法规的规定，要认真完善和严格落实公司的安全规章制度及岗位责任制，加强施工作业现场的安全管理，及时发现并消除各种威胁施工人员人身安全的事故隐患，加强安全教育培训，切实提高施工人员安全责任意识，预防和避免类似事故的再次发生。

（二）上海广厦（集团）有限公司

上海广厦（集团）有限公司要深刻吸取此次事故的教训，加强对项目现场的安全监管，指导督促施工单位落实现场安全管理措施，主动发现、消除事故隐患，防范事故发生。建议区应急管理局对该公司进行警示约谈，责成整改。

（三）闵行区马桥镇政府

闵行区马桥镇政府要深刻吸取事故教训，进一步加强属地监管责任，督促企业依法落实安全生产主体责任，确保地区安全生产形势良性可控。建议马桥镇政府向区政府作出检查。

闵行区马桥镇重污染河道(二期)整治工程项目

“2020.7.25”死亡事故调查报告

                                                                 2020年9月8日