2025年6月16日23时37分,闵行区申长路869号龙湖虹桥天街B馆停车库B2层D区一污水井维修作业现场发生一起中毒和窒息事故,造成两人死亡。 事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5号)等相关法律法规规定,区应急局会同区纪委监委、区公安分局、区房屋管理局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作,因该起事故涉及检验检测、司法鉴定(详见附1、2),根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条“技术鉴定所需时间不计入事故调查期限”等规定,通过现场勘查、人员询问、调查取证、检验检测、综合分析等方法措施,在法定时限内查明了事故经过、发生原因和人员伤亡,认定了事故性质,并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下: 经调查认定,上海闵行“中安建设安装集团有限公司 2025.6.16 中毒和窒息死亡事故”是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故涉及单位基本情况 1.物业管理服务单位 上海龙湖物业服务有限公司,注册地:上海市闵行区鹤庆路398号41幢;法定代表人:张志刚;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于2008年6月18日成立,经营范围包括物业管理、建筑物清洁服务等。 2.综合维修服务单位 中安建设安装集团有限公司,注册地:南京市鼓楼区清江南路70号水资源科技大厦一楼西区;法定代表人:范浩松;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于1999年6月24日成立,经营范围包括机电设备安装工程、机电工程施工总承包等。 3.有限空间作业分包单位 南京斯酷环境科技有限公司,注册地:南京市建邺区扬子江大道208号1幢1405室;法定代表人:朱孝荣;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)。该公司于2019年8月30日成立,经营范围包括环保技术服务、管道工程、水污染治理等。 (二)合同签订及约定情况 1.2025年1月1日,上海龙湖物业服务有限公司与中安建设安装集团有限公司签订《龙湖综合维修服务合同》。根据合同约定,由中安建设安装集团有限公司承揽沪苏智慧服务龙湖商业项目(上海虹桥天街商场,位于闵行区申长路869号)的综合维修服务。合同期限自2025年1月1日起至2025年12月31日止。 2.2025年1月15日,中安建设安装集团有限公司与南京斯酷环境科技有限公司签订《有限空间作业分包合同》。根据合同约定,由南京斯酷环境科技有限公司承揽龙湖综合维修服务中的有限空间作业内容;根据协议约定,明确双方安全管理责任,合同、协议期限自双方签字盖章之日起至2025年12月31日止。 二、事故经过及应急处置情况 (一)事故经过 2025年6月16日中午,上海龙湖物业服务有限公司工程部员工张宁因龙湖虹桥天街商场(位于闵行区申长路869号)B馆D区B2-14集水井污水满溢,遂联系南京斯酷环境科技有限公司后勤负责人司海善,要求尽快对商场内B2-14集水井进行抽水作业。司海善遂联系该公司龙湖虹桥天街商场现场作业负责人司春善并告知上述情况。19时30分许,司春善带领该公司普工吴增力、王瑞玉一同到达B2-14集水井处(位于过道直角转角处)进行抽水作业。21时30分许,三人将B2-14集水井内的水抽干后进行自然通风。23时许,司春善决定更换集水井内已坏污水泵,并联系普工蔡永伯至现场进行协助。23时37分,吴增力根据司春善安排(当时穿防水雨衣,头戴安全帽,佩戴简易防毒面具)顺着梯子下到集水井底部,将电动葫芦钩子挂到已坏的污水泵的环上后,吴即倒在集水井底部。井上三人见状立即呼叫吴,吴无反应。司春善(当时未戴防护措施)立即顺着梯子下至集水井底部实施营救,在拖拽了吴增力几下后,司亦倒地昏迷于集水井底部。 (二)应急处置情况 事故发生后,蔡永伯即拨打120、119、110求救。消防救援部门抵达现场后,分别于6月17日0时49分、3时36分将吴增力、司春善救出。120急救人员先后将两人分别送往复旦大学附属华山医院、上海市闵行区中心医院进行救治。后经抢救无效死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 (一)死亡人员情况 1.吴增力,男,49岁,公民身份号码略,安徽人,根据复旦大学附属华山医院出具的居民死亡医学证明书,吴死亡原因系呼吸心跳骤停。 2.司春善,男,31岁,公民身份号码略,江苏人,根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书,司死亡原因系来院死亡。 (二)直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约为人民币390万元。 四、事故现场勘查情况 经现场勘查,事故现场位于闵行区申长路869号龙湖虹桥天街B馆停车库B2层D区B2-14集水井处。该集水井口(长2米,宽2米,井深4米)位于疏散通道拐角处,上有两块盖板,其中一块盖板(长约2米,宽约1米,重约27公斤)已被打开。该集水井上方搭设有一个高约1.8米的脚手架,脚手架中间架设了一根钢管(粗约7厘米),钢管中间固定一台电动起重葫芦。现场有视频监控(监控显示时间比北京时间慢4分钟)。 五、事故原因及存在的问题 (一)事故原因及相关情况分析 经调查认定,事故直接原因系吴增力在进入有限空间作业前未按规定进行有毒有害气体检测,且在未使用有效的个人防护用品情况下下井作业,作业过程中吸入有毒有害气体中毒昏迷;司春善发现吴昏迷于集水井内后,未按规定实施应急救援,其在未采取有效安全防护措施情况下盲目下井施救,吸入有毒有害气体中毒昏迷,导致事故发生。具体分析如下: 1.经调查,事发当晚南京斯酷环境科技有限公司作业内容是对龙湖虹桥天街(位于闵行区申长路869号)商场内B2-14集水井进行抽水作业,未安排作业人员更换集水井内污水泵。在抽水作业结束后,司春善未向本公司汇报,也未向物业管理公司提出进入有限空间换泵作业申请,自行安排作业人员进入集水井更换污水泵。 2.经调查,司春善安排吴增力进入B2-14集水井更换污水泵前,未按规定进行有毒有害气体检测。 3.经调查,吴增力下井作业时未使用有效的个人防护用品(仅穿防水雨衣,头戴安全帽,佩戴简易防毒面具)。 4.经调查,司春善发现吴增力昏倒于集水井内后,未按规定实施应急救援,未佩戴任何防护用品下井盲目施救。 5.经调查,上海龙湖物业服务有限公司已对龙湖虹桥天街进行有限空间风险辨识,并于2025年1月1日制定《上海虹桥天街关于有限空间作业管控方案》,方案包括“作业管控要求、应急处置预案”。 6.经调查,自2025年1月起至事故发生,中安建设安装集团有限公司每月对南京斯酷环境科技有限公司龙湖虹桥天街商场驻场人员(包括司春善、吴增力、蔡永伯)进行有限空间作业风险培训及安全交底。 7.经调查,南京斯酷环境科技有限公司于2025年3月1日对该公司龙湖虹桥天街商场驻场人员(包括司春善、吴增力、蔡永伯)进行《危险作业班前安全风险分析告知培训》(危险作业类型:受限空间作业);自2025年1月起至事故发生,每月对龙湖虹桥天街商场驻场人员(包括司春善、吴增力、蔡永伯)进行《关于有限空间作业专项管控方案》交底培训。 8.经上海化工院检测有限公司于2025年6月23日对事故现场B2-14集水井有限空间硫化氢气体检测。检测结果显示,硫化氢浓度为26.9mg/m³(详见附1)。 9.经司法鉴定科学研究院对司春善、吴增力血样进行硫离子分析、常见毒(药)物成分分析,鉴定意见:司春善所送血液中检出硫离子,质量浓度为1.3μg/ml;吴增力所送血液中检出硫离子,质量浓度为0.10μg/ml(详见附2)。 (二)暴露出的主要问题 南京斯酷环境科技有限公司未落实安全生产主体责任,未督促作业人员严格执行安全操作规章制度,未按操作规程进行有限空间作业和救援,对作业现场安全管理缺失。主要负责人履职不到位,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。作业人员安全意识淡薄,未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未按操作规程进行有限空间作业和救援。 六、对有关责任人员及单位的处理建议 (一)不予追究责任 1.司春善,男,南京斯酷环境科技有限公司现场作业负责人,在未办理《有限空间作业审批表》、未落实气体检测工作的情况下,安排作业人员进入有限空间;事故发生后,在未采取有效防护措施的情况下盲目施救。对本起事故发生负有责任。 2.吴增力,男,南京斯酷环境科技有限公司作业人员,违反管理规定,在未落实气体检测工作,未规范穿戴个人劳动防护用品的情况下进入有限空间,对本起事故发生负有责任。 鉴于上述两人在本起事故中死亡,建议不予追究责任。 (二)对有关责任单位的处理建议 南京斯酷环境科技有限公司未落实安全生产主体责任,未督促作业人员严格执行安全操作规章制度,未按操作规程进行有限空间作业和救援,作业人员安全意识淡薄,未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,对作业现场安全管理缺失。对本起事故发生负有责任。 建议区应急局依法对南京斯酷环境科技有限公司进行处理。 (三)对有关责任人员处理建议 朱孝荣,男,公民身份号码略,南京斯酷环境科技有限公司总经理,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 建议区应急局依法对其进行处理。 (四)其他处理建议 上海龙湖物业服务有限公司、中安建设安装集团有限公司未及时发现南京斯酷环境科技有限公司驻场人员未经上报同意进行有限空间作业的行为。 建议区安委办对上海龙湖物业服务有限公司、中安建设安装集团有限公司进行警示约谈。 七、事故防范措施和整改建议 (一)南京斯酷环境科技有限公司 要认真吸取事故教训,严格落实安全生产企业主体责任,对事故暴露出来的问题,立即在企业内部展开全面排查,加强作业人员安全意识,督促作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,按操作规程进行有限空间作业和救援,强化作业现场安全管理,严防事故再次发生。 (二)中安建设安装集团有限公司 要认真落实企业安全生产主体责任,加大对各专业分包单位的管理工作,及时签订专门的安全生产管理协议,或者在合同中约定双方各自安全生产管理职责,加强对专业分包单位的安全管理,严防事故再次发生。 (三)上海龙湖物业服务有限公司 要认真落实企业安全生产主体责任,加强对商场各区域的安全管理工作,切实掌握各项工作情况,进一步开展有限空间等风险隐患辨识,将作业现场存在的危险因素、防范措施和应急措施及时告知现场作业人员,杜绝事故再次发生。
附:1.检测报告(略) 2.司法鉴定意见书(略)
上海闵行“中安建设安装集团有限公司2025.6.16 中毒和窒息死亡事故”调查组 2025年8月27日 |