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闵行区虹梅南路379号24号楼“2023.3.22” 起重伤害死亡事故调查报告
来源:上海市闵行区应急管理局  发布时间:2023年5月31日

闵应急事故报〔2023〕1031号

 

    2023年3月22日9时30分许,上海市闵行区虹梅南路379号力波商务中心24号楼发生一起起重伤害死亡事故,造成一人死亡。

    事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》(闵府办〔2018〕48号)等相关法律法规规定,区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作,现已查明事故发生的原因,认定事故性质及责任,并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定,该事故系生产安全责任事故,主要调查情况如下:

一、基本情况

(一)事故涉及单位及人员情况

1.业主单位

力波酿酒(上海)有限公司,注册地:上海市闵行区虹梅南路379号;法定代表人:谢超 ;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于1988年12月8日成立,经营范围包括酒类经营、房地产开发经营等。

2.景观工程施工单位

上海仓赓景观设计工程有限公司,注册地:上海市闵行区元江路5500号第1幢A207室;法定代表人:张齐向;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于2011年5月11日成立,经营范围包括景观设计工程、绿化工程等。

3.汽车起重机(苏NEA781)车主兼驾驶员

金辉,男,公民身份证号码略,户籍地址为略,无特殊身份。

(二)合同签订情况

2022年2月1日,力波酿酒(上海)有限公司与上海仓赓景观设计工程有限公司签订了《力波啤酒厂转型项目(力波中心项目)二三期景观工程施工合同》。根据合同约定,由上海仓赓景观设计工程有限公司承揽力波啤酒厂转型项目二三期景观工程施工。合同期限自2022年2月1日至工程实际完工止。

二、事故经过及救援情况

2023年3月20日晚,上海仓赓景观设计工程有限公司景观施工现场负责人牛志永电话联系金辉,约定由金辉提供汽车起重机至虹梅南路379号力波商务中心24号楼,并将堆放于楼下广场上的绿化种植土及景观树植吊装至该楼二楼露天平台。

2023年3月22日7时,金辉驾驶汽车起重机至虹梅南路379号力波商务中心,并将汽车起重机停放于该商务中心24号楼下广场上。金辉在做完汽车起重机支撑固定后进入该汽车起重机吊装操作室,根据牛志永安排进行吊装作业。牛志永根据作业任务对本公司施工人员进行了分工,安排普工(朱文会、黄建平)到24号楼二楼露天平台进行卸土作业,普工(毛广田、闫雪飞)在广场上往吊包内(共大小两个,分别为3米×3米、1.8米×1.8米,交替进行)装土作业。因二楼露天平台作业面处于吊装盲区,由朱文会使用金辉提供的对讲机在二楼露天平台处指挥其对吊装放钩的位置进行调整。9时30分许,当金辉将吊臂旋转至二楼露天平台后慢慢将吊臂往下放时,汽车起重机吊装操作平台发出警报提示过载,吊臂突然前趴,汽车起重机车头部随即翘起,金辉立即跳出操作室,听到二楼露天平台有人呼叫,即刻上至该二楼平台查看,此时黄建平已被压在吊包(3米×3米)下面,嘴里有血,旁边工友见状立即通知离开作业现场的牛志永,牛志永接报后即拨打120求救,并赶回作业现场带领其他工友将黄建平从吊包下救出,120医务人员到达后将黄建平送往上海市闵行区中心医院进行抢救,22日10时10分,黄建平经抢救无效死亡。根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书,黄建平死亡原因系损伤颅脑。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员死亡情况

    死者黄建平,男,50岁,公民身份号码略,户籍地址略,无特殊身份。

    (二)直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币150万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查,事故现场位于上海市闵行区虹梅南路379号力波商务中心24号楼二楼露天平台,在该平台北侧围挡中部地面有一吊包(3米×3米,内有种植土,实测载重1.5吨),吊包上方为一下趴的完全伸展的吊臂(长37.5米),吊钩已伸出平台,吊臂压在平台南侧围栏上。在吊包南侧地面有一顶黄色安全帽,安全帽一侧水泥横梁上有血迹。在24号楼门前广场有一汽车起重机(车牌为苏NEA781),头南尾北停放,该车头部翘起呈30°整体离地。该汽车起重机四周堆放有绿化种植土及景观树植,现场无监控视频。

五、事故原因

(一)直接原因

上海仓赓景观设计工程有限公司,未制定吊装施工方案,未安排专职指挥员进行现场吊装指挥,对吊装作业现场安全管理失管。

(二)间接原因    

1.金辉,汽车起重机车主兼驾驶员,提供伪造的汽车起重机检验报告(编号NJBH221947),违反汽车起重机限位器使用规定,使用异物致汽车起重机限位器失效。

2.牛志永,上海仓赓景观设计工程有限公司景观施工现场负责人,工作失职,未按规定履行职责。

六、事故责任认定以及处理建议 

(一)对事故责任者的责任认定及处理建议

1.金辉,违反汽车起重机限位器使用规定,使用异物致汽车起重机限位器失效,对本起事故发生负有责任,建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。其提供的汽车起重机检验报告(编号NJBH221947)经查系伪造,建议上海市公安局闵行分局依据相关规定调查处理。

2.牛志永,工作失职,未按规定履行职责,对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海仓赓景观设计工程有限公司,未制定吊装施工方案,未安排专职指挥员进行现场吊装指挥,对吊装作业现场安全管理失管,对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

上海仓赓景观设计工程有限公司要深刻吸取事故教训,严格落实施工作业安全管理规定,加强施工作业现场安全管理,并强化作业人员安全教育培训,增强作业人员安全生产意识,杜绝违规作业行为的发生。  

 

附件:检验报告(略)

             

             闵行区虹梅南路379号24号楼“2023.3.22”

             起重伤害死亡事故调查组

                        2023年5月12日

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