闵应急事故报〔2025〕1091号

2025年2月26日8时58分许，闵行区丽江路1号上海电力机械有限公司6号车间行车限位器安装作业现场发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区市场局、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，因该起事故涉及专家组技术分析、设备检测（见附1、2），根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条“技术鉴定所需时间不计入事故调查期限”等规定，通过现场勘查、人员询问、调查取证、设备检测、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下：

经调查认定，上海闵行电力机械有限公司“2025.2.26”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海电力机械有限公司，注册地：闵行丽江路1号；法定代表人：宗志文；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于1989年7月10日成立，经营范围包括施工装备和环保设备、起重机械和压力管道元件的制造等。

2.维保单位

上海同方机电设备工程有限公司，注册地：上海市宝山区罗店经济发展区内；法定代表人：邹玉；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1998年8月7日成立，经营范围包括特种设备安装改造修理、电力电子元器件制造等。

3.劳务派遣单位

上海建源劳务服务有限公司，注册地：上海市闵行区沪闵路269号第13幢5楼517室；法定代表人：曹继承；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2004年7月20日成立，经营范围包括劳务派遣、人才推荐等。

（二）合同签订情况

1.2024年12月30日，上海电力机械有限公司与上海同方机电设备工程有限公司签订《机械设备维保合同》《安全管理协议》。根据合同约定，由上海电力机械有限公司委托上海同方机电设备工程有限公司对该公司（位于闵行区丽江路1号）厂区内的机械设备进行维护保养；根据协议约定，明确双方的安全生产责任和义务。合同、协议期限自2025年1月1日起至2025年12月31日止。

2.2024年12月27日，上海同方机电设备工程有限公司与上海建源劳务服务有限公司签订《劳务派遣协议》。根据协议约定，由上海建源劳务服务有限公司劳务派遣两名作业人员（施斌、徐大平）至上海同方机电设备工程有限公司从事设备维保服务工作。协议期限自2025年1月1日起至2025年12月31日止。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2025年2月26日8时30分许，上海同方机电设备工程有限公司总经理邹玉根据公司工作安排，安排作业人员徐大平、施斌至上海电力机械有限公司（位于闵行区丽江路1号）配合上海电力机械有限公司维修工李守宁对6号车间东侧起重机进行高度限位器安装作业。到达上址后，徐大平在地面进行辅助，李守宁（当时佩戴安全帽、安全带，持有高处作业证、电工作业证）登上该起重机（211-05号）小车平台在钢丝绳卷筒旁接限位线。施斌（当时佩戴安全帽、安全带，持有电工作业证）则登上该起重机将工具放在大车平台上，随后施将手提式焊机拉上小车平台。此时，李守宁准备返回地面安装配重块，于是李告知施斌（此时位于小车平台上）离开该小车平台。李抵达地面后，呼叫施斌离开小车平台，听到施回应后，即用遥控器操作起重机，吊钩刚下降一点，李看到从该起重机上掉下来一个蓝色安全帽，察觉到异常即关闭了遥控器。李登上该起重机检查，发现施斌头朝南，仰面躺在小车的钢丝绳卷筒下，右腿卷在高速转轴的下方，左腿搭在小车上，人已无反应。

（二）应急处置及评估情况

事故发生后，上海电力机械有限公司安环部经理季佳磊赶来即拨打120、119求救。119救援人员抵达后对行车传动轴、机电进行破拆将施斌救出，120急救车将施送往上海市第五人民医院进行救治。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

施斌，男，36岁，公民身份号码略，上海人。根据上海市公安局闵行分局出具的居民死亡确认书，施死亡原因系多处损伤。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约为人民币120万元。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区丽江路1号上海电力机械有限公司6号车间东侧桥式起重机（211-05号），该起重机吊钩已完全放落。事故点位于该起重机小车平台上（距地面约11米），该小车平台上的传动轴、电机已被拆卸，该传动轴中部缠绕有布料等纺织品。该小车平台下方地面有一蓝色安全帽。现场无视频监控。

五、事故原因及存在的问题

（一）事故原因及相关情况分析

经调查认定，事故直接原因为作业现场安装人员在起重机高度限位器安装作业过程中，施斌未按要求离开起重机小车平台并选择安全站位，起重机运行后将其卷入卷筒、传动轴和起重机小车平台的狭小空间内，导致事故发生。具体分析如下：

1.经调查，事发当日施斌作业内容系在6号车间配合进行起重机高度限位器安装作业，属登高作业。

2.经调查，施斌持有登高架设作业证，有效期限为2016年5月30日至2022年5月30日，事发时该特种作业证已过期。

3.经调查，2025年1月6日上海电力机械有限公司对施斌完成从业人员“新员工、相关方三级安全生产教育”。

4.经调查，据上海电力机械有限公司维修工李守宁陈述，其告知施斌离开小车平台，并且在听到施回应后才启动起重机进行作业。

5.经调查，上海同方机电设备工程有限公司于2025年2月25日就6号车间东侧行车电气检查及维保向上海电力机械有限公司申请《危险作业许可证审批表（高处作业）》《高处作业许可证》。

6.根据上海市特种设备监督检验技术研究院出具的涉事起重机检查报告（详见附2），检验结论为符合《起重机械安全技术规范》TSG51-2023要求，未发现涉事起重机明显缺陷。

（二）暴露出的主要问题

1.上海同方机电设备工程有限公司未落实安全生产主体责任。安排无登高作业证的作业人员参与进行起重机限位器安装作业，未安排专门的安全监护人员对作业现场进行安全监护。

2.上海电力机械有限公司未对作业人员资质进行审核，对作业人员安全教育和培训不到位。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

施斌，男，上海同方机电设备工程有限公司作业人员，未持有登高作业证进行高处作业，且未按要求离开起重机小车平台并选择安全站位，起重机运行后将其卷入卷筒、传动轴和起重机小车平台的狭小空间中，导致事故发生。对本起事故发生负有责任。

鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对有关责任单位的处理建议

上海同方机电设备工程有限公司未落实安全生产主体责任。安排无登高作业证的作业人员参与进行起重机限位器安装作业，未安排专门的安全监护人员对作业现场进行安全监护，导致事故发生。

建议区市场局依法对上海同方机电设备工程有限公司进行处理。

（三）其他处理建议

上海电力机械有限公司未对作业人员资质进行审核，对作业人员安全教育和培训不到位。

建议区安委办对上海电力机械有限公司进行警示约谈。

七、事故防范措施和整改措施

（一）上海同方机电设备工程有限公司

要认真吸取事故教训，加强作业现场安全管理，强化对作业人员进行安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识，安排经专门的安全作业培训并取得相应资格的作业人员进行特种作业，安排专门的安全监护人员对作业现场进行安全监护，及时消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。

（二）上海电力机械有限公司

要全面落实安全生产主体责任，严格执行公司制定的各项安全管理规章制度，落实对作业人员资质审核，加大对作业人员的安全教育和培训，加强对作业现场安全管理，消除生产安全事故隐患，防范再次发生事故。

附：1.技术分析报告（略）

    2.起重机检验报告（略）

上海闵行电力机械有限公司“2025.2.26”

                机械伤害死亡事故调查组

                           2025年4月29日