闵应急事故报〔2024〕1051号

    2023年12月9日12时50分许，上海市闵行区临沧路178号顶棚清扫作业现场发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海沙港道路工程有限公司，注册地：上海市闵行区临沧路178号；法定代表人：吴剑忠；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2004年1月13日成立，经营范围包括建设工程施工、水泥制品制造等。

2.劳务单位

上海海衡建筑劳务有限公司，注册地：上海市崇明区新河镇新申路921弄2号A区877室；法定代表人：曹小华；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2015年12月2日成立，经营范围包括建筑劳务分包、劳务派遣服务等。

（二）合同签订情况

2023年5月1日，上海沙港道路工程有限公司与上海海衡建筑劳务有限公司签订了《劳务派遣合同》。根据合同约定，由上海海衡建筑劳务有限公司派遣10名作业人员至上海沙港道路工程有限公司（位于闵行区临沧路178号）从事设备维保、石料及辅助材料分拣投放、保洁、原材料搬运、生产区清扫等工作（均无特种作业内容），并由上海沙港道路工程有限公司负责对派遣作业人员进行安全管理和相关规章制度教育。合同期限自2023年5月1日起至2024年4月30日止。

二、事故经过及救援情况

2023年12月9日12时许，普工韦昌奎、丁磊（上海海衡建筑劳务有限公司劳务派遣作业人员）根据上海沙港道路工程有限公司日常工作安排，至该公司位于闵行区临沧路178号的搅拌车间内进行清扫作业。该清扫作业完成后，韦、丁两人发现该车间顶棚上面烟道周围有积灰，遂商议对顶棚上面的积灰进行清扫（非前述《劳务派遣合同》中双方约定的作业内容）。12时50分许，韦、丁两人先后通过该车间内爬梯登上车间顶棚（距离地面落差约9米，属登高作业，当时两人均佩戴安全帽，未佩戴安全带），韦沿顶棚边沿行至烟道北侧进行清扫时，发现丁未随其后，遂至烟道南侧查看，见顶棚采光板有一破损洞口（0.8米×0.8米，位于烟道南侧约1米处）。此时，韦又听到下面有人呼救，即爬下顶棚查看，发现丁已躺于地面失去意识，安全帽掉落一旁。现场其他作业人员即拨打120求救。120到达后将丁送至上海市第五人民医院抢救，后丁经抢救无效死亡。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书，丁死亡原因系重度颅脑外伤、坠落伤。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者丁磊，男，42岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币160万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区临沧路178号上海沙港道路工程有限公司搅拌车间内，该车间内有一拌合机，拌合机的烟道通往车间顶棚（由采光板铺设，距离地面落差约9米），在该车间顶棚采光板上有一破损洞口（0.8米×0.8米，位于烟道南侧约1米处）。在该车间内南侧有一至顶棚的爬梯。现场有视频监控。

五、事故调查情况

1.经调查，韦昌奎、丁磊均为上海海衡建筑劳务有限公司劳务派遣至上海沙港道路工程有限公司的作业人员。上海沙港道路工程有限公司已对上海海衡建筑劳务有限公司派遣作业人员进行过安全生产教育培训（其中包括韦、丁两人）。

2.经调查，韦昌奎、丁磊日常工作内容为搅拌车间内地面清扫作业，劳务派遣期间上海沙港道路工程有限公司未安排韦、丁两人至搅拌车间顶棚上面进行清扫作业，韦、丁两人亦未向上海沙港道路工程有限公司报备过两人需登上搅拌车间顶棚上面进行清扫作业的情况。

3.经调查，搅拌车间顶棚上面清扫作业属登高作业，韦昌奎、丁磊两人均未持有登高作业证，且两人自行至事发顶棚上进行清扫作业过程中均未采取有效安全防护措施。

六、事故原因

（一）直接原因

丁磊，上海海衡建筑劳务有限公司派遣至上海沙港道路工程有限公司的作业人员，未持有登高作业证进行高处作业，且在作业过程中未采取有效安全防护措施，致高坠事故发生。        

（二）间接原因

上海沙港道路工程有限公司，未督促作业人员严格遵守本公司登高作业安全管理制度和规定。

七、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

丁磊，上海海衡建筑劳务有限公司派遣至上海沙港道路工程有限公司的作业人员，未持有登高作业证进行高处作业，且在作业过程中未采取有效安全防护措施，致高坠事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于丁磊在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海沙港道路工程有限公司，未督促作业人员严格遵守本公司登高作业安全管理制度和规定，对本起事故发生负有责任。建议区应急局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

八、事故防范和整改措施

上海沙港道路工程有限公司要加强作业现场安全管理，督促作业人员严格遵守作业现场的相关安全管理规定，加大对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识，严防事故再次发生。   

                           闵行区临沧路178号“2023.12.9”

                           高处坠落死亡事故调查组

                       2024年1月25日