闵应急事故报〔2023〕1241号

    2023年10月19日12时45分许，上海市闵行区光华路2800号内发生一起高处坠落重伤事故，造成一人重伤。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区市场局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.上海华普电缆有限公司，注册地：上海市闵行区光华路2800号；法定代表人：魏海廷；公司类型：其他有限责任公司。该公司于2003年11月24日成立，经营范围包括电线电缆制造、销售等。

2.上海力兴起重设备有限公司，注册地：上海市松江区佘山镇江秋村江秋路8号；法定代表人：沈增友；公司类型：有限责任公司（国内合资）。该公司于1996年10月21日成立，经营范围包括起重机械安装、维修等。该公司持有《特种设备生产许可证》（含安装、修理）。

（二）合同、协议书签订情况

2022年12月20日，上海华普电缆有限公司与上海力兴起重设备有限公司签订《维保服务合同》。根据合同约定，由上海力兴起重设备有限公司为上海华普电缆有限公司提供起重机及相关设施设备的维修和保养服务。合同期限自2023年1月1日至2023年12月31日止。2022年12月31日，双方签订《安全生产管理协议书》。根据协议约定，明确双方安全责任和义务。协议期限自2023年1月1日至2023年12月31日止。

二、事故经过及救援情况

2023年10月19日12时30分许，上海力兴起重设备有限公司现场负责人顾勤齐（持有登高作业证）根据公司安排带领余忠财（持有登高作业证）、王章华、屠学云等四名刷漆维保作业人员进入上海华普电缆有限公司（闵行区光华路2800号）东侧电缆堆场对位于堆场中部的9号起重机进行刷漆维保作业。此时，该堆场北侧有13号起重机正在进行吊装作业且与9号起重机刷漆维保作业面有交叉，故顾安排屠等三人进行刷漆维保作业前准备工作（在13号起重机吊装作业区域外），随即其离开作业现场。12时45分许，屠学云（无登高作业证，当时未佩戴安全带，戴安全帽）未经顾勤齐安排，独自进入13号起重机吊装作业区域内，登上登高车操作平台，操作登高车将平台上升至9号起重机顶部北侧（与地面落差11米）欲进行刷漆维保作业。此时，上海华普电缆有限公司起重机驾驶员周锦秀正操作13号起重机由西向东进行吊装作业，行进中的13号起重机横梁南端撞击到屠学云所使用的登高车，致登高车向东倾倒并致屠学云从操作平台向外跌落至地面。在前述工作准备区内的王章华见状立即呼救，徐演峰（上海华普电缆有限公司仓库主管）听到呼救后赶至事发现场并拨打120。120到达后将屠送往上海市第五人民医院进行抢救，屠经抢救脱离生命危险。经医院诊断屠学云为创伤性硬膜下出血、多处骨折。

    三、事故造成的人员受伤情况和直接经济损失

（一）事故造成的人员受伤情况

    伤者屠学云，男，56岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币40万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于上海华普电缆有限公司（闵行区光华路2800号）东侧电缆堆场中部，该堆场有3台门式起重机，由北向南依次为13号、9号、12号。13号起重机横梁上悬挂有吊钩、吊索；9号、13号起重机横梁距地面落差均为11米，9号起重机横梁与13号起重机横梁间距约为1米。9号起重机横梁支架北侧（13号起重机横梁南端下方）有一登高车向东倾倒于地面，该登高车剪刀架完全打开，操作平台压在登高车东侧一叉车顶部（落差2.5米），现场留有油漆、手套、口罩等作业相关物品，现场有视频监控。

五、事故调查情况

1.经调查，上海华普电缆有限公司对上海力兴起重设备有限公司四名刷漆维保作业人员（顾勤齐、王章华、余忠财、屠学云）进行了进场前安全教育培训及登高作业证的审验（顾勤齐、余忠财均持有登高作业证，为刷漆维保登高作业人员；王、屠两人为辅工），并开具登高作业票，同时安排本公司安全管理员高志强对刷漆维保作业现场进行安全监管。

2.经调查，事发当日上午，顾勤齐（持有登高作业证）安排屠学云（无登高作业证）配合其一同在登高车上进行刷漆维保作业（属登高作业），当时在现场进行安全监管的上海华普电缆有限公司安全管理员高志强未及时制止屠学云的无证登高作业行为。当日中午事发时，高志强也未出现在吊装作业及刷漆维保作业现场进行安全监管。

3.经调查，事发当日12时许，上海华普电缆有限公司仓库主管徐演峰安排起重机驾驶员周锦秀（持有起重机操作证）、发货员金国忠使用13号起重机对堆场北侧的电缆进行吊装作业，但现场未安排吊装作业指挥人员，吊装作业现场安全管理员高志强也未出现在吊装作业现场进行监管。周锦秀、金国忠两人在进行吊装作业时，因吊装作业现场无指挥人员和安全监管人员与周、金两人进行即时沟通，故周、金两人未能及时知晓有其他作业人员进入13号起重机吊装作业区域内的情况。

4.经调查，事发当日12时45分许，周锦秀操作13号起重机进行吊装作业（自西向东沿轨道行进），此时屠学云独自进入13号起重机吊装作业区域内，并登上和操作登高车将平台上升至9号起重机横梁顶部北侧（正处于13号起重机横梁南端作业面内，与地面落差11米），该平台遭行进中的13号起重机横梁南端的直接撞击，致登高车向东倾倒，屠从操作平台护栏内跌落地面。

六、事故原因

（一）直接原因

1.屠学云，上海力兴起重设备有限公司普工（无登高作业证），违规进行登高作业，且在作业时未采取安全防护措施。

2.上海力兴起重设备有限公司未对本公司刷漆维保作业人员进行安全生产教育和技术交底，对作业现场安全管理不到位。

3.上海华普电缆有限公司未督促安全管理人员执行本单位的安全管理制度，作业现场安全管理缺失。

（二）间接原因

1.顾勤齐,上海力兴起重设备有限公司现场负责人,安排无登高作业证人员进行登高作业，且未落实安全防护措施。

2.高志强，上海华普电缆有限公司作业现场安全管理员，未按公司规定落实吊装作业、刷漆维保作业现场的安全监管，未及时制止现场作业人员的违规作业行为。

3.徐演峰,上海华普电缆有限公司仓库主管,未履行安全职责，未安排具有吊装作业指挥资质的人员对吊装作业进行指挥。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.屠学云，上海力兴起重设备有限公司普工（无登高作业证），违规进行登高作业，且在作业时未采取安全防护措施，对本起事故发生负有责任。建议上海力兴起重设备有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

2.顾勤齐,上海力兴起重设备有限公司现场负责人,安排无登高作业证人员进行登高作业，且未落实安全防护措施，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3.高志强，上海华普电缆有限公司作业现场安全管理员，未按公司规定落实吊装作业、刷漆维保作业现场的安全监管，未及时制止现场作业人员的违规作业行为，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

4.徐演峰,上海华普电缆有限公司仓库主管,未履行安全职责，未安排具有吊装作业指挥资质的人员对吊装作业进行指挥，对事故发生负有责任。建议上海华普电缆有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

  1.上海力兴起重设备有限公司未对本公司刷漆维保作业人员进行安全生产教育和技术交底，对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.上海华普电缆有限公司未督促安全管理人员执行本单位的安全管理制度，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）上海力兴起重设备有限公司

要加强日常安全管理，落实作业人员的安全教育和技术交底，严格遵守特种作业人员持证上岗等安全管理制度，提高作业人员安全意识，杜绝违规作业行为的发生。

（二）上海华普电缆有限公司

要认真落实安全生产主体责任，严格督促作业人员执行公司制定的各项安全管理规章制度，加强作业现场安全管理，对需要有监管、旁站的作业现场必须安排有资质的人员进行安全监管，严防事故再次发生。

闵行区光华路2800号“2023.10.19”

高处坠落重伤事故调查组

               2023年12月7日