闵应急事故报〔2024〕1021号

    2023年11月24日12时50分，上海市闵行区虹梅南路4888号15号库房门口发生一起车辆伤害死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区市场局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海千林锯木有限公司，注册地：上海市闵行区虹梅南路4888号；法定代表人：盛永清；公司类型：有限责任公司（国内合资）。该公司于2000年11月8日成立，经营范围包括自有房屋租赁、木材加工等。

2.承租单位

上海川悦食品有限公司，注册地：上海市金山区亭林镇南亭公路5589弄128号3幢118室；法定代表人：刘强；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2015年12月21日成立，经营范围包括食品流通、食用农产品的销售。

（二）合同签订情况

2019年2月25日，上海千林锯木有限公司与上海川悦食品有限公司签订《租赁合同》。根据合同约定，由上海千林锯木有限公司将自有产权的闵行区虹梅南路4888号15号库房出租给上海川悦食品有限公司使用，租赁期限自2019年3月1日起至一方终止合同止。2023年3月1日，双方签订《安全生产管理协议书》。根据协议约定，明确双方安全责任和义务。

二、事故经过及救援情况

2023年11月24日12时40分许，上海川悦食品有限公司负责人刘强带领公司普工汪强、王红林、姜卫国将停在闵行区虹梅南路4888号15号库房门口巷道内的货车上的纸箱（内装食品）卸至15号库房内。作业期间，刘强（持有特种设备安全管理和作业人员证书）负责驾驶叉车（车牌号沪B21593）进行纸箱转运，其余三人负责纸箱搬卸。12时50分许，刘强驾驶叉车（装载纸箱后总高约1.44米）由西向东行驶时，一幼儿（李逸宣，男，17月龄，无人看护）突然自该叉车左前侧迎面跑来，因装载的纸箱遮挡刘强视线，刘强未及时发现此情形，李逸宣被行驶中的叉车撞倒并卷入车底。刘强感觉叉车颠簸即制停叉车下车查看，发现李躺于车底，刘立即呼救，并拨打120求救。120到达后将李送至复旦大学附属儿科医院抢救，后李经抢救无效死亡。根据复旦大学附属儿科医院出具的居民死亡医学证明书，李死亡原因系脑外伤致心跳呼吸骤停。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者李逸宣，男，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币165万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区虹梅南路4888号厂区(占地面积10亩)内,该厂区虹梅南路入口南侧为宿舍生活区，宿舍生活区东侧为生产工作区（宿舍生活区与生产工作区之间无物理隔断）。该生产工作区由两栋厂房（南、北各1栋）组成，两栋厂房共设有七个库房（15号库房位于南栋厂房东部），南、北两栋厂房中间有一条巷道（东西向，宽约6米）。事发点位于该巷道东端15号库房门口，该处停有一辆装有纸箱（内装食品）的货车，货车南侧停有一辆内燃平衡重式叉车（车牌号沪B21593）。现场有视频监控。

五、事故调查情况

1.经调查，涉事内燃平衡重式叉车为龙工（上海）叉车有限公司生产（车牌号沪B21593，型号FD30，出厂编号315030614824），由上海川悦食品有限公司于2018年10月26日登记使用。2023年11月9日，该叉车经闵行区特种设备监督检验所检验合格（有效期自2023年11月至2025年11月）。

2.经调查，上海川悦食品有限公司负责人刘强持有特种设备安全管理和作业人员证书（作业项目为叉车司机，编号略，有效期自2023年7月至2027年7月）。

3.经调查，事发时刘强所驾驶的叉车装载纸箱（高1.44米，宽1.15米，深度1.14米），自西向东正向行驶。李逸宣由叉车左前侧迎面跑向叉车时，因刘强视线被所载纸箱遮挡，且现场未安排指挥引导人员，故刘未发现此情形。

4.经调查，李逸宣（17月龄）法定监护人潘红英（母子关系）系事发园区内其他单位员工。据汪强反映，事发前李逸宣在15号库房门口玩耍，12时40分许，潘红英将李抱离现场带至潘的工作区域（位于15号库房门口北侧约6米处）。据潘红英反映，事发时，其正在从事作业活动，未察觉李逸宣又从其身边独自离开。

    5.经调查，据上海千林锯木有限公司安全员陈满干反映：其本人的工作职责是负责虹梅南路4888号厂区内的日常安全管理工作，其在事发前的日常巡查中多次发现李逸宣自宿舍生活区进入生产工作区玩耍，但未按公司安全管理规定对该情况进行有效阻止。

六、事故原因

（一）直接原因

刘强，上海川悦食品有限公司负责人，在驾驶叉车进行货物运输作业时，违反《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》，在其正向视线受阻、且作业现场无人指挥引导的情况下，仍正向驾驶叉车，导致事故发生。  

（二）间接原因

1.上海川悦食品有限公司，未安排专门指挥引导人员在作业现场进行指挥，对作业现场安全管理不力。

2.上海千林锯木有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对租赁单位严格实施安全管理和安全教育，对租赁单位安全生产工作缺乏统一协调、管理。

3.陈满干，上海千林锯木有限公司安全员，未按公司规定阻止无关人员进入工作区域，未能及时消除生产安全事故隐患。

4.潘红英，李逸宣法定监护人（母亲），因疏忽造成李逸宣在事发时处于无人看护状态。

七、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.刘强，上海川悦食品有限公司负责人，在驾驶叉车进行货物运输作业时，违反《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》，在其正向视线受阻、且作业现场无人指挥引导的情况下，仍正向驾驶叉车，导致事故发生，对本起事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移交上海市公安局闵行分局追究其刑事责任。

2.陈满干，上海千林锯木有限公司安全员，未按公司规定有效阻止无关人员进入工作区域，未能及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。建议上海千林锯木有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海川悦食品有限公司，未安排专门指挥引导人员在作业现场进行指挥，对作业现场安全管理不力，对本起事故发生负有责任。建议区市场监督管理局依据有关法律法规对其予以行政处罚。

2.上海千林锯木有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未对租赁单位严格实施安全管理和安全教育，对租赁单位安全生产工作缺乏统一协调、管理，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）上海川悦食品有限公司

认真落实对作业人员的安全教育培训，提高作业人员的安全意识，加强作业现场安全管理，严防事故再次发生。

（二）上海千林锯木有限公司

要认真履行安全生产主体责任，加强对租赁单位安全生产工作的统一协调、管理，定期开展安全生产教育和培训，认真开展安全检查，及时消除事故隐患。

附件：技术分析报告（略） 

                 闵行区虹梅南路4888号“2023.11.24”

               车辆伤害死亡事故调查组

           2024年1月16日