事项名称

执法依据                                                    

一、行政检查事项（11项）

对本市基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店未按照规定核验基本医疗保险凭证；为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第一款

对本市基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第二款

对本市基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第三款

对本市基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第四款

对本市基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第五款

对本市基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第六款

对本市基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第七款

对个人将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第一款

对个人冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第二款

对个人通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第三款

对个人变卖由基本医疗保险费用结算的药品的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第四款

对个人采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的检查

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第五款