序号

对象

事项名称

执法依据

对本市基本医疗保险定点医疗机构；基本医疗保险定点零售药店

未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第一款

1

采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第二款

2

将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第三款

3

以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第四款

4

通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第五款

5

未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第六款

6

未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十六条第七款

7

对个人

将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第一款

8

冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第二款

9

通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第三款

10

变卖由基本医疗保险费用结算的药品的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第四款

11

采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的

上海市基本医疗保险监督管理办法第十七条第五款