1

行政处罚

对定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的行政处罚

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十六条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项、第八项、第九项、第十项

2

对定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的行政处罚

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项、第八项

3

对参保人员或其他个人违反医疗保险规定的行政处罚

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十九条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项

4

对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或其他个人骗取基本医疗保险基金支出的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一项、第二项、第三项、第四项；《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一项、第二项、第三项；《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十五条；《上海市医疗保障条例》第六十二条

5

对定点评估机构和定点护理机构违反长期护理保险相关规定，进行长期护理保险基金结算的行政处罚

《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条;《上海市医疗保障条例》第六十一条

6

对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

7

对定点医药机构造成医疗保障基金损失行为的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项

8

对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项

9

对定点医药机构存在药品、医用耗材等采购或者数量与医疗保障基金结算账目不符，且未发现法律法规规定的其他违法情形的行政处罚

《上海市医疗保障条例》第六十三条第一款

10

定点医疗机构将应当由医疗保障基金支付的费用要求参保人员负担的的行政处罚

《上海市医疗保障条例》第六十三条第二款

11

行政强制

对可能被转移、隐匿或者灭失的与医疗保险基金收支、管理和投资运营相关的资料进行封存的行政强制

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条第五项

12

行政检查

对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员及其他个人遵守基本医疗保险各项规定情况的监督检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条、第二十五条；《上海市基本医疗保险监督管理办法》第二条，第三条第一、二款