关于印发《2024年闵行区医疗保障工作要点》的通知

各镇、街道、莘庄工业区，各相关单位：

经局长办公会议讨论通过，现将《2024年闵行区医疗保障工作要点》印发给你们。请结合工作实际，认真贯彻落实。

闵行区医疗保障局

2024年3月6日

2024年闵行区医疗保障工作要点

         2024年，区医疗保障工作将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话精神，践行人民城市重要理念，按照国家、市医疗保障局和区委区政府全年工作部署要求，围绕“惠民生”和“助发展”，推动医疗保障高质量发展取得新成效，为闵行建成创新开放、生态人文、宜居安居现代化主城区贡献坚强有力的医疗保障力量。

一、覆盖全民、保障重点，牢牢把握医疗保障保基本主线，不断增进人民福祉

       （一）发挥医疗保障保基本职责。贯彻落实国家及本市基本医疗保险、生育保险、长期护理保险试点以及医疗救助各项待遇保障政策，做好2024年度职工医保年度转换。持续推进参保扩面工作，落实城乡居民医保、互助帮困集中参保。

       （二）强化长期照护服务管理。根据国家和本市要求深化试点，夯实区镇两级长护险管理机制，抓牢长护险服务规范。加强老年统一照护需求评估监管，做到评估严防、过程严管、风险严控。开展长护险护理员专业技能培训，推进长护险护理员队伍服务能级提升。

       （三）提升困难群众精准救助能力。做好基本医保、商业保险、医疗救助等各类保障衔接，防范群众因病致贫、因病返贫，落实医疗救助“免申即享”和清算机制，提升服务便捷性和救助精准性。

       （四）优化生育妇女生育保障服务。配合落实国家及本市人口政策，贯彻落实失业人员生育保险、提高生育医疗费用补贴等政策，进一步简化生育保险待遇申领流程，提升生育保险经办的服务效能。

二、科学施策、激发活力，有力推进重点领域改革落地增效，助力医疗卫生高质量发展

       （五）完善医保总额预算管理。推进医保支付方式改革，做好2024年度医保总额预算指标分配，落实总额预算管理下的住院费用按病种分值付费机制（DIP），持续推进中医优势病种按疗效价值付费试点。加强对医疗费用不合理增长机构的预警和费用管理，发挥医保支付方式对医疗机构提升内部管理的激励约束机制。

       （六）提升用药保障能力。稳妥执行新版药品目录，常态化做好国家药品耗材集中带量采购的落实工作，减轻群众医药费用负担。扩大定点零售药店覆盖面，完善定点药店管理机制，加强对定点药店及连锁公司的履约考核及日常管理。落实医保码、电子处方、移动支付等便捷就医应用场景，推进定点零售药店跨省异地医保直接结算，拓展互联网购药医保支付试点范围，进一步加强互联网购药平台与互联网医院的互联互通，提高药品可及性。

       （七）助力分级诊疗体系建设。持续落实好支持社区卫生服务能力提升的若干举措，促进基层医疗卫生发展和患者有序就医。推进对失能老人等多次代配药患者的家庭医生巡诊机制。落实家庭医生签约服务费的考核及拨付工作，完善激励约束机制，促进家庭医生发挥好“社区健康守门人”作用。

       （八）服务生物医药企业和新虹桥国际医学园区发展。持续用好调查研究这个“传家宝”，助力营造良好的投资环境，主动为区内生物医药企业搭建“医保医企面对面”沟通平台，提供医保政策服务。将新虹桥国际医学园区内符合条件的医疗机构纳入医保结算范围。

三、有法必依、执法必严，在医保基金监管工作上行稳致远，推进行政执法能力建设

       （九）保持医保基金监管高压态势。完善医保监管“一网统管”，发挥“智慧闵行医保卫士--‘看病钱’守护系统”的数字化监管作用，进一步优化门诊代配药监管和康复理疗智能监管系统，提高基金监管的大数据分析和实时预警能力。严抓常态化监管，开展定点机构全覆盖检查和专项检查，加强对化验检查、耗材使用等项目以及居保费用的检查力度。有效开展长护险、养老内设等领域的专项监督检查。

       （十）开展多部门综合执法。持续发挥区骗取医保基金案件联合查处机制作用，与卫健、民政、市场监管、公检法等部门开展联合监管，对情节严重的欺诈骗保行为，移送公安司法“行刑衔接”，严厉打击欺诈骗保违法行为。继续落实医保系统医药领域腐败问题集中整治相关工作。

       （十一）提高医保行政执法水平。健全守信激励和失信惩戒机制，对查实违规违法的执业医师、药师、长护险护理员进行记分管理。以精准适用为目标，开展对行政处罚法、行政复议法、医保基金监管条例等法律法规的培训，提高医保执法人员依法规范履职意识，提升理解和运用条规的能力。进一步加强对行政执法程序、文书档案等工作的管理。

四、创新实践、高效便捷，不断提升主动服务群众的能力，优化医保标准化信息化公共服务

       （十二）提升群众医保经办体验。全面贯彻落实《社会保险经办条例》，深化医保“一网通办”，促进医保经办服务标准化、规范化。推进智能审核在医疗费零星报销经办事项中的全面应用，缩短群众报销等待时间，提升医保基金支付精准度。针对转移接续、零星报销等群众关心的经办事项，探索建立经办进程跟踪功能，方便群众自助查询。

       （十三）持续优化基层服务体系。提升街镇（工业区）医保窗口经办服务能力，优化下沉服务事项办理规程，精简办理环节和手续，打造高质量基层医保服务。开展医保经办系统医保政策专题培训和练兵比武活动，巩固提升业务水平。推进医保经办机构行风建设，强化内控风险防范。

       （十四）加强医保政策宣传。拓宽线上线下宣传渠道，开展医保政策宣讲进社区、政府开放日、基金监管集中宣传月等活动，扩大医保政策、基金安全知识、欺诈骗保案例曝光等宣传,推动医保政策走出去、医保服务项目沉下去，发出医保“好声音”。

五、党建引领、践行初心，锻造清正廉洁作风过硬的医保队伍，推动医保事业高质量发展

       （十五）持续加强党的政治建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，不断提高“政治三力”。把学习贯彻党的二十大精神作为当前首要政治任务，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，落实意识形态工作责任制，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

       （十六）坚定不移推进自我革命。落实全面从严治党主体责任和领导班子成员“一岗双责”，深化区医疗保障系统党风廉政建设和反腐败斗争。坚持树牢宗旨意识，全面提升工作效能，落实医保暖心惠民举措。持续纠治“四风”问题，锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，加强医保系统廉洁文化阵地建设，一体推进“三不腐”。

       （十七）加强医保法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，厚植法治思维，不断完善医保管理制度，稳步提高医疗保障治理能力现代化、法治化水平。发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关。

       （十八）锻造专业医保干部队伍。牢固树立选人用人正确导向,坚持新时代好干部标准,加强年轻干部储备、培养锻炼，持续调整优化干部队伍结构。增强干部推动医疗保障事业高质量发展本领、服务群众本领、防范化解风险本领，提高促进医保、医疗、医药协同发展和治理的能力水平。

附件：

1.2024年闵行区医疗保障局对街镇（莘庄工业区）考核标准

2.2024年闵行区医疗保障局对医保定点医疗机构考核标准

3.2024年闵行区医疗保障局对长护险定点居家护理机构考核标准