关于印发《2023年闵行区医疗保障工作要点》的通知
各镇、街道、莘庄工业区，各相关单位： 经局长办公会议讨论通过，现将《2023年闵行区医疗保障工作要点》印发给你们。请结合工作实际，认真贯彻落实。
闵行区医疗保障局 2023年2月21日
2023年闵行区医疗保障工作要点
2023年，闵行区医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的二十大精神，始终坚持以人民为中心，在区委区政府的坚强领导下，在市医保局的关心指导下，以奋发有为的精神状态，不断提升医疗保障水平，着力提升人民群众获得感、幸福感、安全感。 一、提升综合保障水平，满足群众对高质量医疗保障的需求 （一）继续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作。会同区财政、区卫健等部门，落实“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用保障各项工作。对符合卫健部门新冠病毒感染诊疗要求的相关医疗费用，由医保基金按比例支付保障。加大对定点医疗机构“互联网+”医疗服务的支持力度。做好新冠病毒感染参保患者的医疗费用零星报销工作。 （二）落实基本医疗保障政策待遇。贯彻落实本市基本医疗保障各项政策、制度。做好2023年度职工医保年度转换待遇调整工作，落实门诊共济保障以及个人账户改革，加强政策宣传以及社会舆论引导。落实跨省异地门诊慢特病直接结算。持续做好城乡居保及市民互助帮困参保工作。落实本市生育保险政策，支持国家和本市人口发展政策。 （三）夯实医疗救助兜底保障。贯彻落实本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度、本区医疗救助工作实施意见等相关政策。巩固医疗救助专项治理成果，探索建立医疗救助个人清算机制，加强内控管理和政策宣传，确保救助资金精准给付。深入探索“因病致贫”预警机制试点。 （四）持续深化长护险试点工作。继续做好区镇两级协同管理，提升长护险信息化管理水平，进一步规范长护险护理服务。着眼长护险从业人员专业素养和服务技能，开展长护险护理员专业技能培训。加强对特殊对象失能老人长护险服务的关心关爱。 二、推进三医领域改革，保障群众获得优质高效的服务 （五）深化医保支付方式改革。实施医保总额预算管理下的按病组分值付费（DIP），按照市医保工作部署做好城乡居民医保总额预算管理。推进康复、护理、精神类长期住院按床日付费和中医优势病种按疗效价值付费试点，落实医保结算清单相关工作，发挥医保支付方式改革在优化总控执行、助力基金监管和激励医疗机构提升内部管理等方面的作用。 （六）支持多层次分级诊疗。医保基金向社区卫生服务中心倾斜。配合卫健部门，做好家庭医生签约服务绩效考核，强化慢性病患者用药保障，落实签约服务费拨付。促进基层医疗卫生服务能力提升，引导居民就诊下沉。加强医联体健康管理、分级诊疗、合理控费等方面的考核，将考核结果与总额预算挂钩。 （七）落实药品耗材带量采购和医药服务。执行国家和本市药品和高值耗材集中带量采购工作，稳妥推动新版药品目录落地，做好目录新增药品配备、使用等相关工作，指导定点医疗机构开展集中议价采购，进一步减轻群众用药负担。 （八）做好用药服务试点工作。扩大药品“双通道”试点，根据群众用药需求和实际，遴选符合条件、资质较优的医保定点零售药店纳入试点范围，进一步优化“双通道”试点管理方式。根据市医保工作部署，开展定点零售药店异地购药直接结算试点。 （九）助力生物医药产业创新发展。主动服务区内生物医药企业发展，发挥医保部门的桥梁纽带作用，开展“医保医企面对面”活动，做好医保政策指导，积极向市医保部门推介符合条件的新技术、新项目纳入医保支付范围。 三、加强监管防控能力，织密关切群众切身利益的医保基金“安全网” （十）加强基金安全源头防范。进一步完善“智慧闵行医保卫士-‘看病钱’守护系统”。加强与区城运中心、区卫健等部门的数据对接和共享，优化“门诊代配药”监管，推进康复理疗医保监管、总控运行分析等模块建设。通过信息化手段，加快数据分析速度，从海量数据资源中及早预见潜在风险，高效开展预警和检查。开展定点医疗机构医保政策培训，提高执业医师医保基金规范使用的责任意识。通过“技防+人防”的方式，从源头上加强对医保基金安全的防范。 （十一）开展打击欺诈骗保全覆盖检查。健全医保基金监管工作机制。强化定点机构主体责任，全面开展自查自纠。引入区医保专家组、第三方审计机构，对定点医药机构和长护险机构开展多形式、全覆盖检查，深入推进打击欺诈骗保专项治理。加强异地就医基金监管。落实对违规执业医师所在医疗机构院内处理结果的医保备案制度。探索基金监管信用体系。强化社会监督，畅通举报渠道，落实举报奖励办法，推动形成全社会共同参与的基金监管大格局。 （十二）健全综合监管协作机制。强化“行行”“行刑”“行纪”衔接，制定《关于建立闵行区骗取医保基金案件联合查处机制的实施意见》，建立与区公安、检察院、法院、卫健、市场监管、民政以及纪检监察等部门的联席会议、情况通报以及案件查处协作机制，加强多部门综合监管，合力打击骗取医保基金违法犯罪行为。 四、优化医保公共服务，提升群众便捷就医便捷办事体验 （十三）完善代配药流程管理。会同区卫健部门建立社区家庭医生平台的信息推送与反馈机制，发挥家庭医生社区健康“守门人”作用，对于确有代配药刚性需求的参保人，代配超过三次后通过家庭医生线上问诊、社区随访等方式确认用药情况，可免于到医院现场就诊，为家庭医生签约群众的代配药提供便捷服务。 （十四）推进医保经办智能服务。持续拓展医保电子凭证在医保经办事项中的展码应用，落实本市电子处方流转中心平台等试点工作。探索医疗费零星报销的智能审核，通过信息化手段，筹划建立便捷、迅速的智能审核经办辅助系统。继续拓展“一网通办”“不见面服务”事项和在线“好办”“快办”事项，提升群众掌上办事效率。 （十五）优化医保经办服务。用好医疗服务与保障能力提升补助资金，提高医保经办服务能力。实行区内医疗救助“免申即享”，做好“免申即享”和线下申请的有序衔接。落实大学生持卡就医直接结算后的医保服务。继续做好生育保险待遇审核支付以及各项医保经办服务。加强街镇医保工作指导和经办人员医保政策培训。持续深化医保政务服务政风行风建设。 五、夯实医保自身建设，践行为民服务的初心使命 （十六）加强党的建设。将学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，自觉用党的创新理论武装头脑，同党中央的基准看齐定向、对标对表。忠诚拥护“两个确立”,坚决做到“两个维护”。积极发挥党建引领作用，强化落实党建责任，将医保主责主业与党建工作紧密结合，发挥支部基层战斗堡垒作用和党员队伍先锋模范作用。 （十七）深入推进从严治党。持之以恒推进党风廉政建设，落实全面从严治党主体责任，深化细化“四责协同”机制建设，结合医保实际制定“三张清单”，推动全面从严治党向纵深发展。加强廉政风险防控，筑牢反腐倡廉思想防线。推动理想信念教育常态化、制度化，增强党员干部“四个意识”，强化教育培训，开展谈心谈话，引导党员干部拧紧思想“开关”。 （十八）落实巡察问题整改。以高度的政治责任感，狠抓整改落实和成果运用，做好巡察“后半篇文章”。成立区医保局巡察整改工作领导小组，认真分析巡察反馈问题，建立整改清单，部署整改措施，加强跟踪督办，确保责任到人、整改落实到位。建立健全长效机制，深刻剖析存在问题的深层次原因，将巡察整改成果转化为推动医保工作高质量发展的实际成效。 （十九）加强医保法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，推进医保法治政府建设。规范重大行政决策程序，加强行政规范性文件管理。进一步完善医保基金监管执法制度体系，加强医保监督执法队伍建设。切实落实“谁执法谁普法”普法责任制。发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关，提升医保依法行政专业化水平。 （二十）加强医保队伍自身建设。加强年轻干部培养和使用，有组织有计划地把优秀年轻干部放到重大任务、重要活动中历练，落实干部职工岗位培训，提高新形势下医保干部履职能力。做好公务员招录和考核工作。加强常态长效的作风建设，强化规矩意识、严明纪律要求，努力打造一支“忠诚、干净、担当”的医保高素质干部队伍，以新气象新作为推动医保工作取得新发展新进步。
附件： 1.2023年闵行区医疗保障局对街镇（莘庄工业区）考核标准 2.2023年闵行区医疗保障局对医保定点医疗机构考核标准 3.2023年闵行区医疗保障局对长护险定点居家护理机构考核标准 |