闵应急事故报〔2024〕1251号
2024年9月26日6时45分许，闵行区华宁路250号修理项目作业现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下： 经调查认定，上海闵行高新建设开发有限公司“2024.9.26” 高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故涉及单位基本情况 1.业主单位 上海锅炉厂有限公司，注册地：上海市闵行区华宁路250号；法定代表人：孙宇；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于1989年10月20日成立，经营范围包括锅炉成套设备、太阳能发电技术服务等。 2.承包单位 上海高新建设开发有限公司，注册地：上海市崇明区中兴镇兴工路18号2号楼355室（上海广福经济开发区）；法定代表人：宋石森；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2008年6月3日成立，经营范围包括房屋建筑工程、建筑装修装饰工程等。 3.劳务单位 上海奖卓劳务服务外包有限公司，注册地：上海市奉贤区肖湾路511号2幢3层；法定代表人：刘友燕；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2022年6月27日成立，经营范围包括劳务服务、人力资源服务等。 （二）合同签订情况 1.2024年9月11日，上海锅炉厂有限公司与上海高新建设开发有限公司签订《建设工程施工合同》及《上海市建设工程承发包安全管理协议》。根据合同约定，由上海高新建设开发有限公司承揽上海锅炉厂有限公司配送中心1号库（闵行区华宁路250号）墙面修理工程；根据协议约定，明确双方的安全生产责任和义务，合同、协议期限自签订之日起至2024年10月15日止。 2.2024年4月8日，上海高新建设开发有限公司与上海奖卓劳务服务外包有限公司签订《劳务承包合同》。根据该合同约定，上海高新建设开发有限公司将其所承揽的项目工程的劳务发包给上海奖卓劳务服务外包有限公司（未设定合同期限）。2024年9月11日，上海高新建设开发有限公司承揽上海锅炉厂有限公司配送中心1号库（闵行区华宁路250号）墙面修理工程后，将该工程劳务发包给上海奖卓劳务服务外包有限公司。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故经过 2024年9月26日6时30分许，上海奖卓劳务服务外包有限公司安全员刘定如、普工李书昌等4人根据该公司工作安排至闵行区华宁路250号配送中心1号库墙面修理工程现场，并登上该库房北侧外墙脚手架第三层进行钢窗拆除作业（距地面距离约5.4米，属高处作业）。7时许，李书昌穿过该处窗洞至1号库房内配电间顶部平台（与库房北侧墙体连接，长约6米、宽约5米，距地面距离约5.5米）。在该平台上，李书昌（当时佩戴安全帽、安全带、劳动防护手套，但其所佩戴的安全带挂钩未作挂点固定）将此前被拆卸下的钢窗（宽约1.2米、高约1米，重约15公斤）由平台处向库房内地面抛掷，抛掷过程中李配戴的手套被其所抛掷钢窗勾住后将其带落至地面。 （二）应急处置及评估情况 事故发生后，现场其他作业人员见状即拨打120求救。120急救车到达后即将李送往上海市第五人民医院进行抢救，后李经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 （一）死亡人员情况 李书昌，男，59岁，公民身份号码略，四川人。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书，李死亡原因系高处坠落复合伤。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约为人民币136万元。 四、事故现场勘查情况 经现场勘查，事故现场位于华宁路250号配送中心1号库（长约50米、宽约 40米），该库房墙体外围有已搭设完成的脚手架（高约9米，第三层脚手架距地面距离约5.4米）。该库房内部西北角处有一配电间（与西北角墙体连接），该配电间顶部平台长约6米、宽约5米，距地面距离约5.5米。该配电间顶部平台北侧有一排窗户，部分钢窗已被拆除。该配电间南侧地上有一被拆卸下的钢窗（宽约1.2米、高约1米，重约15公斤）。现场无视频监控。 五、事故原因及存在的问题 （一）事故原因及相关情况分析 经调查认定，事故直接原因为上海奖卓劳务服务外包有限公司普工李书昌在无持有登高作业证且未落实安全防护措施的情况下进行高处作业，并违反作业相关规定将被拆卸下的钢窗从高处抛掷于地面，过程中其所佩戴手套被其所抛掷的钢窗勾住后将其带落至地面。具体分析如下： 1.经调查，事发当日李书昌作业内容系在华宁路250号配送中心1号库北侧外墙脚手架上进行钢窗拆除作业，该作业面距离地面约5.4米，该作业属高处作业。 2.经调查，李书昌无持有登高作业证。 3.经调查，事发时李书昌的作业面位于配送中心1号库房内配电间顶部平台上，其在该平台上作业时未落实安全防护措施（安全带挂钩未作挂点固定）。 4.经调查，事发时李书昌在作业过程中违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》“拆卸下的物件和废料均应及时清理运走，不得任意乱置或向下丢弃。传递物件禁止抛掷。”等规定。 5.经调查，李书昌于2024年1月1日在上海奖卓劳务服务外包有限公司完成新进从业人员“三级安全教育”。 6.经调查，作业当日安全员刘定如在作业前曾口头告知李书昌要将被拆卸钢窗集中堆放后采用吊装或传递搬运方式运至地面。事故发生时刘定如未在作业现场进行安全管理，未能及时发现李书昌违反高处作业相关规定抛掷钢窗的行为。 （二）暴露出的主要问题 1.刘定如，上海奖卓劳务服务外包有限公司安全员，未落实公司相关安全管理制度，对作业现场安全管理缺失，未及时发现和制止作业人员违规作业行为。 2.上海奖卓劳务服务外包有限公司未落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理缺失，未对作业人员资质进行审核，安排无登高作业证人员进行高处作业。 3.上海高新建设开发有限公司未与劳务分包单位签订专门的安全生产管理协议，未对劳务单位作业人员资质进行审核，未对该公司发包工程项目进行作业现场安全管理。 4.上海锅炉厂有限公司未对外来作业人员资质进行审核，厂安保部安全巡查人员未发现事发作业现场作业人员违规作业行为。 六、对有关责任人员及单位的处理建议 （一）不予追究责任 李书昌，男，上海奖卓劳务服务外包有限公司普工，在无持有登高作业证且未落实安全防护措施的情况下进行高处作业，并违反高处作业相关规定将被拆卸下的钢窗从配电间顶部平台抛掷于地面，过程中其所佩戴的手套被其所抛掷的钢窗勾住后将其带落至地面，导致发生坠落。对本起事故发生负有责任。 鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）对有关责任单位的处理建议 1.上海奖卓劳务服务外包有限公司未落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理缺失，未对作业人员资质进行审核，安排无登高作业证人员进行高处作业。对本起事故发生负有责任。 建议区应急局依法对上海奖卓劳务服务外包有限公司进行处理。 2.上海高新建设开发有限公司未与劳务分包单位签订专门的安全生产管理协议，未对劳务单位作业人员资质进行审核，未对该公司发包工程项目进行作业现场安全管理。对本起事故发生负有责任。 建议区应急局依法对上海高新建设开发有限公司进行处理。 （三）对有关责任人员的处理建议 刘定如，男，56岁，公民身份号码略，安徽人，上海奖卓劳务服务外包有限公司安全员，未落实公司相关安全管理制度，对作业现场安全管理缺失，未及时发现和制止作业人员违规作业行为。对本起事故发生负有责任。 建议上海奖卓劳务服务外包有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。 （四）其他处理建议 上海锅炉厂有限公司未对外来作业人员资质进行审核，厂安保部安全巡查人员未发现事发作业现场作业人员违规作业行为。 建议区安委办对上海锅炉厂有限公司进行警示约谈。 七、事故防范措施和整改措施 （一）上海奖卓劳务服务外包有限公司 要认真吸取事故教训，加强作业现场安全管理，加大对作业人员安全教育和技术交底，提高作业人员的安全意识，加强对作业人员的资质审核，及时发现作业人员违规作业行为，消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。 （二）上海高新建设开发有限公司 要全面落实安全生产主体责任，遵守各类安全生产法律法规，落实对承包单位的统一协调、管理，加强对作业现场的安全管理，消除生产安全事故隐患，避免事故再次发生。 （三）上海锅炉厂有限公司 要全面落实安全生产主体责任，严格执行公司制定的各项安全管理规章制度，落实对外来施工人员资质审核，加强对作业现场安全管理，消除生产安全事故隐患，防范再次发生事故。
上海闵行高新建设开发有限公司“2024.9.26” 高处坠落死亡事故调查组 2024年11月22日 |